腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 9 P, v- [9 ]! K5 `5 s: R
: p# _ s+ S0 V8 u$ V) o$ C水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
. M; B9 m8 \7 y: ?: f疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
% d# \/ v5 y. k! L" {3 b2 E的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
! a% P* ^/ S3 a! r! t) k- c( P/ m壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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Y4 Z V) y& O, s4 {對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
S0 k+ r% U* S* W3 u6 S正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
: Q) J% i7 E$ o! `/ b2 }排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經7 K+ {9 O a( N8 w. v& r( o
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水" W5 R) n1 W3 f3 k+ l
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞3 Q$ q: \+ ^9 w
是最常見的原因。2 g& ^2 F' L" l# _ W
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
/ X; n* Q8 \. v$ y' U來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
9 a4 n& N4 e1 \; \' {其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的! B* h5 B9 ?4 p/ m( l# |
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱; y, T+ }1 Q7 g
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆$ c& m5 @4 {5 b
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較; }3 q1 W8 X( ?; v- g
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排( q0 L0 X1 j2 @, B+ q/ h! a! q
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮% t8 U' S' I8 Q# t ~
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
: V6 [3 Y* Z% l) f. S提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
" J8 ] J4 V3 M素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排2 t% [3 e& O4 ^' L
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對* E1 B+ i& E$ e$ z
以後追蹤治療有不少幫忙。
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9 C) c3 i ^- g% w大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數& O H4 G( b& L, j/ {' y8 P) R
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
9 s/ {5 e! C4 U近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
2 r. O6 u$ j* x兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有; C( T3 c, i: y# E5 H
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新3 \' A P: V# G' X- w
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不. ]# ?' g* D& U0 | m1 J+ B
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
8 ]4 j3 v( l; y能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能/ w: {2 A1 D5 D- B
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大5 P8 W1 t# l- o. P( ]; O
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻& @: F& ~9 }- Y' }
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻) Y! X% X) ]/ O! I
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時7 M+ Y4 `. L% Y( I) W( j
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
6 y. e" o: z! j& o9 D- `2 @ U當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
Q& j# e* A' P5 B+ Y3 c6 y( k2 ^再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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5 q- b$ R2 I6 h, h手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻8 V0 w! C O- D3 E3 |" b. w
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
0 |1 E6 l! E/ M2 c- H率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原4 |& Z6 L+ O- }% q2 z) u; h
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
0 b& k! x e# ], M5 q! }2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
$ d0 e7 o" Z2 L1 h; p* U2 ^$ ^3.異位血管壓迫。 " q, F7 }9 s# r+ V# J
4.先天之息肉或瓣膜。 * w8 u2 }( o5 E4 x: y
5.膀胱輸尿管逆流。/ A8 B R! G2 R4 E+ o
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
' f" v$ C$ y! D) ` x來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。' v* S) b$ \6 v) o6 R @1 F0 e7 N. J
1 G9 R5 T1 {' y6 Q6 V1 }【診斷工具】
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1.腎臟超音波
9 M4 n) {4 _6 S ]2 d5 A% z0 x2.靜脈腎盂攝影(IVP)
( D% R) y: l( n$ a! f; t3.膀胱尿道攝影
% _& `. o- L/ G+ G- P1 ?4.放射性同位素攝影% j& A F# J9 b4 u0 g
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【治療】& }7 o2 e6 F# ?! {( X/ I
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友: r- A5 ^8 Z$ q
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此2 G0 _( M- V3 G8 s9 `
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無$ ^4 D0 O; e: I' y5 T
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心$ A9 E4 G; x$ T; Y! |
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率. p, L- X* F& w: c W4 d
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
2 M; j% i7 f9 u8 @7 u% G出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。+ b' P9 `& X6 @: j7 i* I3 K
~5 f+ H" O+ C8 C0 i/ ]! O【腎盂輸尿管縫合滲漏】. D/ |2 z: A8 c% Z' h! e o; n0 r
. K, b, n0 b! B# A一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，8 O0 N3 T6 m, ^9 v& ~
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】# g" |0 S/ g; A b
# M( `5 K. U: D4 m近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問/ U& ]/ K7 n# T a
題很少再發生。) U& P1 s5 k6 D5 z A
/ m& t3 t. g& O! i" ^0 |4 i0 E# i【出血】 n% w7 v- r& d& {3 [" P% L; _* F
+ u& [" \# n7 Z: f$ m' x大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問/ `! N C8 _+ f
題很少再發生。% J3 }; f: T) f8 @
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【術後泌尿道感染】' f2 Y/ }; o, C0 i2 Y0 y" V! }
+ p3 Y& x% c; ?2 g) O+ m6 ]9 K D往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
' o( g8 m0 { C7 z4 }8 O7 |擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉1 ]4 a5 R* U: i. @% i6 L4 t; b7 S
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。) u# @3 f" n8 W7 t% _
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷. J/ ]) u- }" x: q
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大4 ^, A6 N* _3 N" [* }) U/ D
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達( r& C: q6 H5 d8 g; `( q/ G9 h
90％以上。+ ?3 K9 G& F2 z' U
1 G& ~4 X# s' W- x4 e【結論】( n- }& S. ^, q' `, B
( z p1 U9 U$ d水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
6 P" u# Z8 T* g8 H8 \+ u定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後' L5 o+ i5 g$ e7 k1 V0 o( t3 k5 O
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。3 X4 }0 ?5 [6 N; p" y' g3 } p
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
