腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 . V3 z$ g/ y% J( @/ [' {" s5 d
; t3 l. \! R# ~7 ~! f2 [ |9 T水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「1 l" S0 M! u1 ]4 V( |8 i. F* I
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上) O1 z( n% K8 O7 p! p8 q7 j2 m
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
* G# @ w; |' E. a壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ : ?7 e N; s+ v. j
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管- \; S9 n3 h$ Z0 B& g+ f; o& |
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經 x. D/ \# a1 p; ]
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
9 l, p* d( v) w8 X2 H' q$ _0 F腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞: h5 ^! c" |" D! C3 q
是最常見的原因。9 \, K3 M0 ]6 ?8 t1 b' S, A' ]
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
, p A( d4 ~+ _" h3 k1 P: Z2 f/ c: T來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因- w7 e; ~. T) K$ F& K* d
其他原因做檢查而意外發現。( A+ ~ [; d; a: m7 X; V1 D/ _8 o
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
" l% Z/ x, m' S! x# T4 Z( M8 m4 W1 C工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱/ L$ q/ S0 k, m" S4 D2 `
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
1 ~0 @0 `; m O流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
6 P. H4 Z) W& ?* F. z3 V2 a嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排/ c' w5 ?; A# j( F
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
$ |$ `9 F. [& _/ w手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 y! p: s; o) z
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位. S1 M! V$ ~3 O- ]& d) G
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
( I Q5 i/ O5 Y) H' S L出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對' U! z7 o6 ?5 S4 U0 z
以後追蹤治療有不少幫忙。6 D- w) n0 }0 `8 I2 n1 a0 Y* b% `1 I
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
0 Q' r+ |/ R) K0 {: ?* L病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。" k3 [9 K, L/ ^5 _- ]% @
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
; g4 q- g# _! k G' ?9 J# V2 t兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
( _6 R, }9 d8 G7 K6 @, Y* |經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新3 ]; p$ p( ?9 U3 C9 G7 o q
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不: o* u8 g/ N; b, o* T$ s
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功8 A/ i! u; w0 ^6 o( p, S
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
, G. H7 R3 c9 Y4 ?: X; l。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
' t: s' |" T5 Y* x; r& k& X# ]直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
* |/ i0 D w) j6 V2 N: `( ~塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻1 z7 C) ^* D' n$ r
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時" h9 ^& b4 R' y; z/ r/ i' A, a
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可" Q) n9 l: \; _! E( t$ @
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後# m( `" L* v8 O3 ]7 H% h0 M6 Z3 m
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。% o: i: Q, G9 k4 O2 U/ G! M6 X
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
) l! I4 c! \7 H/ Z, h+ c; ^+ I塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機& H, p& f5 x! \ Q% ]* u, H1 Z
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
$ H: \$ Z% o4 D4 d5 [$ [* v6 |因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】3 e$ x [/ Y4 C1 m# z [' z
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。) ? o, l. z9 B4 Z7 X
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。! M o4 p" z4 R6 j. v$ K8 u- F
3.異位血管壓迫。 4 n) m2 H @0 ]7 P' P4 c& Z" E
4.先天之息肉或瓣膜。
5 N$ L6 R% F& R; c3 D* }! m5.膀胱輸尿管逆流。. D3 [4 f& v7 U. W
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【臨床症狀】
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" q! o* X8 r! n) j' v- m過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越3 v! a S% n4 n$ e
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。* a% D- S7 B+ y1 u
# P! e+ e3 h1 v* B/ _4 c9 m【診斷工具】! g& w$ g1 X6 Q- l, \; J( \1 ^
( b% Z3 L: I4 `3 |% q1.腎臟超音波
^% u7 Q2 V$ W$ ~" L' [/ f2.靜脈腎盂攝影(IVP)
: @( r. i, ~6 U, O4 R1 M# J3.膀胱尿道攝影
; p7 X2 J4 F# W' {& V- d4.放射性同位素攝影: a, C6 H. e( b& q$ D' Y4 N
3 Y& A. n% N3 v( i" d【治療】7 m6 l a5 ^1 m' Z: d( N
1 R% l2 i) L* Q! m1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
% }# e) x# Z; m: \1 {/ b: ]+ n6 T到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此/ w; A) R. p7 ^
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
+ h# J" P: ^! p$ `+ Y狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
' j: Z. Y# U. W* Z/ p5 n還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
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2 J. w) x( A9 h1 l1 ~# H3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，0 n: O3 B" t1 l! W
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。- S8 m6 Q- C/ Y' z
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，4 l0 }- b# r: f* Q d/ n+ r
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】 E0 Y% z; [. }, Y$ A1 H$ B
B% }) Z1 f6 n9 p) }3 \4 S2 N近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問: t$ [5 S. Z* A( h. \6 A w
題很少再發生。. a2 E4 ?0 N3 Z2 M# ?& N, }9 g4 b% w8 f! d
+ S6 _+ Z! @; }! F【出血】* ]; l" C0 n$ Q( J/ g: J, `
0 p& c, F2 ~% f% R/ I2 x大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
- F# `6 l+ R0 _0 a題很少再發生。
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$ [+ n1 I: S7 ~; `" j& I! P【術後泌尿道感染】
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7 |/ W. n" V c往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選) K9 p* R3 U% W( ` u) W
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
/ l/ S* [5 q. ]0 P6 h，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】9 t7 D) s7 O& M0 P9 q
: ]3 X# _- V0 G4 n% F) @' w( A傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷( W- q x+ ?! X+ e+ T6 _+ j L
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
2 B7 X& v, x3 ]; r2 U! y一點的病人。, v! I% ^0 L- e" J5 X: b- c5 w
, N2 _& o( H# O3 f% J5 z* V5 t& r8 J9 m【整體來說，手術預後良好】; M4 o! `% }, ]3 j* t' A9 h$ d
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達9 w; ]- Q! H0 Q& b- ?* B3 k
90％以上。
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【結論】$ J: M, Y( ^4 H7 P b+ t9 w4 a7 C8 B
! i4 M+ [- i$ e水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需* T4 k4 z" m% _ R! T3 j" Y/ P
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
! V) h8 f! X0 m/ ~1 G# q大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。& ~3 n& k* n0 W
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
