腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 , G$ A" M. s: L
. |6 W0 h9 a3 S7 q7 E
水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「% [5 ~# @- l# m$ l3 K) M
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上7 s8 V% ~+ D8 R$ F8 c7 N
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
) S6 d" k1 q! E8 \9 j壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。/ `% p, e1 F( ^1 {/ v$ l9 r
! D8 y+ |5 r7 ]& A3 S7 o, [
對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
/ C$ c& p( ^7 U正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管# {5 j+ \* y8 F, k9 ]& a; o
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經. J8 s: s* Y* {+ O: _* A6 v* B
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水- S* Y' v0 f( X+ b
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞& p" X" d! l' _2 \: u( `+ x2 v
是最常見的原因。
6 \* s' v4 Y- n6 c, g3 T. ?7 R; v- X8 I* o/ @* [
這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
9 [& M( j) y) A4 k+ K( Q來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因, D. j0 m y" K- U( b$ @0 ^: ~
其他原因做檢查而意外發現。4 ~0 i$ M [6 X8 l+ k6 f7 l& E
1 O5 H6 H: d/ {& o臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
$ ~# H+ N- ~% e! r/ z$ S工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱% \7 e5 W. l) i$ p4 b
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆, b0 r- {# Y5 L8 D
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
7 _3 Q5 J2 Q# B' N; }4 I. H' c, M嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排 x& G8 Q2 M& L& E# v6 q" x2 O
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮' k, j) E# N. c; z2 k
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
J0 I6 `, b" _1 [$ K提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
6 g. l1 _+ @$ W: y: T! S% I1 x素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排: c/ P& M& a: X' r8 T1 x" a
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對* C9 I/ M" d4 o+ h* B; t
以後追蹤治療有不少幫忙。/ H5 C! f3 I: ~% F( h/ y
1 G% p7 s* t- ]8 L0 _( i, { D6 V* K2 f4 a大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數7 Z0 Y6 [4 H( m1 q- E
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。+ W- x5 f8 h+ ~0 e+ N6 }; Z
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生$ @0 H5 ~3 e% i+ e, B4 c
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有' S* K$ T5 Z* ^
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新4 ]5 i( F+ m! M3 }# O9 Z1 x
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
; W% z0 h b3 J7 T* p, g, D理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功) p, ?: }% T& P/ D7 F. U
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能% P9 K7 e8 `4 _" ~8 Z. j
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大" X/ ^; }3 Y$ `
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻- c1 O+ M1 d7 E. g. A9 n
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻+ |2 m$ u- f; ~" I) `0 X0 q5 l
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時2 W6 U2 ?. U: d8 _
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可/ p) n4 a# S, t" v
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
1 g( _/ S3 h! U/ }# t# ]1 M再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
! q5 T& q! g( E1 n# Y4 L) L& ], Q
手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; \7 P, k6 B% [4 M1 ^5 n. y
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
' }. H l5 ~5 ], S率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原* Y: K( C6 d8 j, g+ {: |& P
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
9 a9 s6 t# A1 S+ D" y0 D/ |, g& ~1 _: x! ~4 r" e4 T$ |0 H
【形成原因通常有下列幾點】
0 J! d0 Q" ^% w* O! K. N: ]4 u3 j$ {$ i8 s
1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
" J4 c) `) [+ L. T1 \; n2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。) t. K& e! x' W
3.異位血管壓迫。
4 Z' P K" m; ? x# J5 m/ X4.先天之息肉或瓣膜。 3 c" x7 B! D* [4 t
5.膀胱輸尿管逆流。# O7 _# c# I! P
1 J0 c: @. t3 t
【臨床症狀】) A& y8 @8 R3 a! r3 X
& H4 S; B3 O6 c過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
7 T9 B/ ?; a5 u- \/ j- ]來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
+ Q3 u) z; E( d2 L; @2 N) J
R4 j% A9 y* ^+ y" }【診斷工具】
2 |' R, b/ `, H5 x y# O4 Y8 _- L- u& b* n: o5 q- x
1.腎臟超音波
" i5 {: E$ [" O4 e' k- }, y2.靜脈腎盂攝影(IVP)
" s- _$ `5 V4 x# {' g- A. f3.膀胱尿道攝影
7 H m) l$ K9 W! H1 g4.放射性同位素攝影
! u1 R, r5 z/ G+ g1 k5 T$ z5 y4 X
【治療】
1 y0 L9 {0 K3 b5 c1 W) ]- n
& J/ o+ B' H3 e' q4 ]1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友$ Z4 a; @, |2 y
到如此嚴重。
; f$ I0 N4 r ], t" i6 y& s# O+ l: I; G9 J3 T. i$ N. G
2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此! c) x# A- S5 q
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無" H7 @: v7 m* c `" N( ~- S
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心" h( ~- w' `2 S7 k$ K' e2 I, t
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
( t& f. w m! u4 G' B7 j/ [是大於90％。
+ @9 z2 [4 i+ w1 S
. ?; @1 x6 F- `1 v$ J: j8 p3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，$ L8 n) \ w% s
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。; u2 U) U+ q. j' i- b# Z8 E: s
4 f, S- H4 |1 ]0 X
【腎盂輸尿管縫合滲漏】6 ]' _ |; |" M& G
9 v8 x4 n: P0 i/ P l一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
5 U5 `3 D* R% r則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。8 ]# S9 H; H- |, x3 B8 _2 j- X
+ f1 a7 P6 z4 e# k v0 f
【腎盂輸尿管縫合狹窄】
) b5 F8 L/ c/ P; V% _2 ]" c
. \' j8 ?8 O2 \* x& @近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
- x# z4 D5 \5 a% E# e$ `題很少再發生。1 v3 c ?/ N/ Y2 Z Z+ y2 r5 K
& w6 i( H9 V: _4 [1 B
【出血】
. O8 n# @: B& Q9 b2 U" w& P- U* O2 K
大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問( `& g, U% a3 Y- V
題很少再發生。 R- d( y# Q8 S' N0 V
# e7 Y# {! `/ Q- w* S( O( Z【術後泌尿道感染】
$ S' I4 U. D( B% ^4 J7 `! z" L* Y
往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
8 v. @0 ]) y3 d. F3 [6 V% o擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉, x9 s% O) [7 k; _
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。 t! V/ B% b& W7 [9 U4 p' E
* p$ j0 Z6 i5 |9 o* s
【傷口疼痛或不美觀】
; [# H! d! L/ C1 f! z) v
- F, p3 E, z. a; D* }( u6 k傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷' ?7 p$ i6 k+ L2 w: C( p% `- w
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
6 e& C! k# J, l, K1 {7 V1 b一點的病人。
; C# Q, x: \' g6 }) w! h/ b
3 G- ~5 L- M7 ^2 n5 @0 U: |6 F1 l【整體來說，手術預後良好】
/ o* e$ p: m# C" C! U
/ ~" ^; @9 J# p+ z0 z% ^* j& Q近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達/ t! z* v! H3 T
90％以上。
0 R4 ^2 g$ d+ o- c0 J" G6 f) U7 i1 ^' Y- H* Q
【結論】
2 A7 i3 u7 `( r# y6 j
: d% B2 z$ Y0 Y# U8 I, ?5 e9 ^水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
% W8 N5 r7 g" K9 p& n定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後0 I* u3 J, U1 G+ H
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
+ u/ I! v) d- h M3 Y5 e
5 Q; {8 Q% X, B n6 m0 u( O- A8 v- T0 |
本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
