腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 & E) l+ M' N7 e! {+ U* h
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「- g* X! L2 M3 a0 `! _$ ]
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
: O" g w, x' E的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破0 S% v: J3 N8 b4 _. r
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。% b$ B# B" S& ~7 y
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ ) W: l+ A; P1 a# a/ B( z
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
- I9 h6 u6 L, @排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經& v& t0 Q: {& p+ U$ A8 L
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水2 R( ]+ E: w3 @6 J; F
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞% S- d/ l7 c6 S$ J5 i/ C2 y( \9 R
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
5 r9 d! z. [! T* _來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因: q) r& a9 c* Y; x7 m5 `
其他原因做檢查而意外發現。
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# b4 A- b* ?9 Z0 b: w4 h$ O- w$ d臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的6 l% A' U7 C3 r. F$ P, v
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
2 Y7 U/ k6 A7 Y2 G* T/ v g一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆1 i& u% R: s) r" u) q% s. L2 ?2 X
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較+ @2 N2 I8 n+ J1 f
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排) m `% J! L b" `4 y& Z% V" T0 d
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮9 q' ~0 V* w# j
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
' A" [: f' P! E0 ~% B) w0 [; d提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位0 Z$ v* U6 Q2 C: M+ h( U$ L
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
& |2 m/ ^4 |$ L o# A2 X+ r0 ]出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
- s2 a; g8 K& V1 [7 I$ n以後追蹤治療有不少幫忙。$ Y' |8 g( x( ~
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
: Q$ z) e' a/ s* L0 X) c3 o病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
/ N, {' b1 Q# |2 \近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生6 N0 T$ {8 d3 ^) p+ I- V& E4 w8 p
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
$ F# o. S& ~5 ]" {經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新% y- C1 f* n: J; p7 V, b
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不. P4 {8 f! \3 X* M6 I+ v
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功2 P1 ]! q8 ^& [( b4 d; V: U
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
/ b9 V0 `; m5 _2 Q$ l。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
/ U8 S6 b3 [3 ~2 v直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
% {4 Q& `0 X, G0 d/ p塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻1 \2 S+ y/ X9 q$ W' [# K7 c
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時4 L1 F, o+ y5 l7 d$ `6 s/ c/ n2 [
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可8 s. N" r0 d8 I
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後; M. g* W& \/ `$ m; K* ^7 R% p
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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- |7 f4 u0 `' ]6 x# a手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻- Z: x" b" ~9 t; p2 O l9 K! C
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
2 U, n8 Z- z& I( h8 ]& P6 T. Y率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原1 M" e6 C, F2 ]& } Q f
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。) v" f" `) ^' m
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【形成原因通常有下列幾點】
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, b& S6 Z5 _ S2 g1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
+ A* U% v. }3 i( P4 P9 b2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。! X6 x8 w- j' y1 Z4 Y* u1 p
3.異位血管壓迫。 1 [7 m# ? c% \
4.先天之息肉或瓣膜。 3 l6 e* q C3 H L2 f# K6 }
5.膀胱輸尿管逆流。
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! Q3 s8 v+ l0 l; z X$ f6 |【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
3 E0 l0 n0 P5 v來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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) T4 g* S6 ~3 B4 P) {/ i; A, F! z【診斷工具】' k, {: J! \3 B- Q- y
8 m: F7 i7 W+ N5 z6 n" a Y b* M1.腎臟超音波
! o3 L' z% p g2.靜脈腎盂攝影(IVP)
1 B( s" k6 y9 K8 i3.膀胱尿道攝影 ; _! S8 q% G% q3 @6 D* C
4.放射性同位素攝影5 m# Y+ A* q' l! s: `, i
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
+ r5 x& w7 |2 x2 \; T到如此嚴重。' G& ^! j& f% \; D' L" B5 g
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
7 Y, H/ Z$ C$ L; B K4 L- G) b一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
+ C) F, v' d* b9 l* V) q/ Y& n* w狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
9 C+ A: g/ e5 J5 [$ W. k還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率. ~( x$ y. i( W
是大於90％。% v$ @. H! P- K) t
3 }; m* |% \6 t( C3 d3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄， q% q& M, O' p
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，: Y1 w6 f6 o8 K* @# L
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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' g8 c* _5 V9 f Q% |7 E+ O【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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0 o8 z9 i3 B$ c3 L" t& q近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問3 N, c4 X1 Z: y2 s. l G# J9 f4 q
題很少再發生。$ l7 q4 F/ V( E
* u v, Z! G" l0 w【出血】8 Q) ^8 k% U0 B9 c5 V( }6 {
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
0 h' ^ s4 s$ V) p題很少再發生。 k0 n& \/ N' F+ M
' }1 n1 a: e# P6 `【術後泌尿道感染】
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' s, |. f8 t: L往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選. H+ s) r9 ^' ~
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
# e7 O( ^; F# I' G& v; _，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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* m7 b+ h$ K# M# i【傷口疼痛或不美觀】
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3 g" D1 I9 u# v% ^傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
/ H2 n3 @% Z# A D! V口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大2 h2 D9 H0 X9 M5 U8 h9 k
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】/ q$ J- o; |& c! w
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達$ e2 u! _" l9 v( {
90％以上。. o4 v& `: u3 t4 b' P
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需7 @' ]+ X7 z: x. h' D5 W
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
/ `, c8 q0 T0 n8 u& y大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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. \* C6 ], }4 c/ b本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
