腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
3 |, e( g$ \7 l; Q疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上* M# z8 M1 @" \$ O" i$ y9 i
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破) v% B+ h; O/ ?7 e2 m1 L
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 1 u- ~) u1 b) z( v, d% K
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管8 u4 l$ a1 L/ j4 G/ ^
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經1 j/ S! t* _7 Y) {% ^0 t
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
0 k0 j4 _& f; I* _* i* ~腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
l* d- S B: [* E# }- k- J# g- {5 U是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞/ u6 i$ c! {& M& B% F5 \7 J- U
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因% u2 t, J Q) C0 B
其他原因做檢查而意外發現。, z+ A/ a! D/ r" R
7 v+ [/ F. b2 p' O5 r( I5 [( |5 r臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的3 }. F/ k1 W2 w7 D9 T* ^# b" V; [- o
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
- U8 P+ ^5 O3 v3 U2 j6 U; r4 B" _7 D一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆' }8 [' J# s z3 @
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較/ v8 O1 ~5 k+ I, G" M. p
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排/ x4 A% p$ y i2 j4 u
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
: \7 B7 m8 c" n9 n- z8 F2 l手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
& G( v, o! c. U* z0 x L y- A提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
: v" R4 U: L* C9 J" t素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排6 o' l9 Y" n9 }, o+ H! P
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對; w. C+ y0 a3 b+ P. F' h; m% o
以後追蹤治療有不少幫忙。
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7 V3 B2 N: m1 a3 V# r大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
9 n/ S5 w3 \, T9 R8 G: { X4 d# i病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
, Z. I- ? d( n+ z$ `8 w" e近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
/ b/ Y, P! C+ o7 |6 F( Q* x兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有* [3 D, D. A) d5 _; T# h
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
$ I4 |! N# z9 |; A! b) `7 a0 T生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不4 u3 Y2 T: X5 [+ v: Q
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
$ k* A; _3 V" j4 R能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
; q- o/ z+ e# J" l+ E; o) v。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大( j4 O- _4 f, ]
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
4 O$ r2 Q' l, S+ \1 R3 M塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻) ~3 M0 I& n# m Y& R: q4 H- Q
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時& H8 g: c' }' c* }3 o' W" k
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可; Y: {9 k1 X A$ v
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
% V. |/ u. [3 `5 d. ^2 l0 M8 o+ @; T% O再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
) i. q$ L# l/ H$ J0 O& c塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
6 O2 {) j, C- K6 n3 t9 i率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原+ G5 {7 h& X3 E! T
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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; B' H) {, C/ c! j! A, E% A* c【形成原因通常有下列幾點】; o) D% |& G/ z: m$ s
) E1 Y& ?5 o. T+ J5 r r+ T- U1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
5 f o$ L7 a! u5 A- n2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
; B- E* g- Y* i' f! b2 z) T. w3.異位血管壓迫。 , E* x+ v9 C: j- R1 k1 I! b
4.先天之息肉或瓣膜。
5 p) s' B3 a3 B* @1 h, a5.膀胱輸尿管逆流。& w0 \6 L; M( D! G. {
* | c: G2 d( z【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
* ^! w; z% D* z$ F' K6 j來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。% S# H. Y5 F) J5 V5 \0 \9 L" \
4 @2 r. n% |) b" v【診斷工具】. c& `7 J" l, g j, f6 t
( V: A" b6 V1 {/ \& O1.腎臟超音波
9 i) ~8 I. R2 V8 U; y6 ?3 o2.靜脈腎盂攝影(IVP) & a: L: h8 I3 y% o0 P. f
3.膀胱尿道攝影
, @$ [/ \0 |% W/ F4.放射性同位素攝影- ]1 a/ V, T* B" _
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【治療】
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0 w; [7 u ?/ j: a: c; z5 |1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
, y7 N: l0 V n* c6 Z4 m到如此嚴重。
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7 b1 w1 A% `* f2 j! C" S7 F3 K5 K2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此: f3 u0 N1 T, i- P' e$ V
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無* A# z$ ?; U5 S0 C8 h
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心! |" `# K. C1 r" _
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率( p3 ?. Y, p. p# m; W6 ~/ {
是大於90％。. w7 a" p% J4 c, ~7 G
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，* Z4 J4 h5 K6 P% K# l' t; F: Y4 p
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。) a+ O2 L6 W9 n( @+ k/ o( H! y
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】. r9 Q8 w! c% z+ @# o
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿， p! h6 |+ l7 v( {1 Z G
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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& P1 G/ g6 @- s9 h" Y$ e近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問% |# V0 F h3 ]- z# ]
題很少再發生。
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' p5 C! S( r8 S% C8 r【出血】! q) `. u. j# Y5 a4 ?" F/ B# _$ b" z
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問( |* }. o$ ]5 k' b
題很少再發生。
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- e- c9 r k0 f' M2 m1 o! W5 Q. N【術後泌尿道感染】. j, ~# x- k0 X- x# N
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選4 L$ b& R: c8 E, N' }8 V a
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
+ ?5 @. ~- A2 L，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。- w5 j r8 T$ x4 J; T
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【傷口疼痛或不美觀】1 a% C8 W# ?4 d
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷. s6 Y) y7 g! P: ]0 h" }* M7 G
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大( }( \9 ]$ a- O/ h
一點的病人。! W& v. Y) F. K: w0 R/ t
" w- c; P+ D1 j, S0 W1 I【整體來說，手術預後良好】# x7 G5 ? @$ n: l1 `. F6 z5 ?
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達8 H" i8 x4 W6 G9 l( \' w. O
90％以上。
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% t% y8 @$ Q+ W U1 ~: | D. S0 X【結論】; o3 {) ^- u4 q
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
* s' C# o/ _+ j) H9 p定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後/ U, x; _7 M: o
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
