腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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( P3 g1 l' w+ P7 x水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「1 G& A+ L& U7 F5 u- t
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
" v! ~! E" t5 W6 G5 H4 H5 m, ?8 l的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
r# `5 X& y+ o ]; r壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。' G- c1 ~, Q0 e4 k9 ]0 J( N
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
; c2 I: L' C2 O; J正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
2 S+ N8 N$ Z. }8 T0 f排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經/ N; l# C; W% d
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
4 h: q1 Y m8 E% L5 {腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
5 Q" U v5 _# x; K" ]是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
7 O: Z6 A! V$ @8 m來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
) z* V. Z/ X& D% y! K0 F" f4 l其他原因做檢查而意外發現。
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- G9 z2 h! o; }3 J h' h臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的9 m* N# z8 T5 b, X% [
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱: t; U$ \ R0 p: l" j9 O
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆) n$ v) R$ i, G
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
5 n- H# w: {4 V' t$ `' M6 [9 v, [# }嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
2 j3 [ ?9 @2 }4 z+ A, _# j靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮) n0 d+ h2 P% t$ H/ _
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
: N4 l1 X. j! e$ H提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位" g3 {3 ~: H- X7 Z
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
; P* c% e/ f% f. o. G" B出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
* i( @9 Q4 e9 I: x7 }( V以後追蹤治療有不少幫忙。& s* w' ]8 u) U4 Q0 H8 J% _
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數4 [; B: n$ l0 R- j9 x, W
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
v$ x) n! S5 [0 g' W2 I近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
) z: A# a9 ^& j1 ~" t9 {兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有: N, R/ b2 h' D! f0 r
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新; u) z) {( U, r# @7 |
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
' `- M# C9 |; ?. w: Z9 {理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功0 A0 N5 `4 ~. B( A
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
/ T5 r8 D8 Y' |& n" g。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大$ S a1 k j$ }
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
' q% \! L- E5 i; } L8 @塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻& `( d2 _* f2 y; W- m
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時, Y t, M' @: }0 z! ~6 }7 S( k* ]7 h
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
: \6 Z& q5 d- ]3 z; k# ]' D, e當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
/ ?0 d+ E Y: P8 d- m再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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* W8 _& t3 |6 X% x6 J手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻 j( S! N+ ^4 e! H" n4 P7 o' r
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
( Z# e, O, B! c( }6 V率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
. j) V( R9 I0 ?' M因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。* }" M9 Y! P3 \5 ?
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。/ W1 o" E- Y& W
3.異位血管壓迫。
9 z, C" ]# b" o& r7 u& ?5 Y4.先天之息肉或瓣膜。
f% p7 t" i. g3 g4 @, n& v5.膀胱輸尿管逆流。% i) Q0 ?* C; M9 i! |, h9 I% e7 Z
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【臨床症狀】- q w8 U$ T ~. ]% k, ]& ~; A
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越 c% K- X# p1 V" v j9 {! I1 y9 `8 I+ t) r
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。! s8 l3 b' S* U
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【診斷工具】' p9 ?. c/ r3 `
% [. a% b8 o; g1.腎臟超音波
$ v! p8 W# v0 N2.靜脈腎盂攝影(IVP)
5 J& V% K9 V5 z/ g2 B1 H5 @% _3.膀胱尿道攝影
% ^3 J9 V* [' ~- h- C# I4.放射性同位素攝影
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S- g D1 u5 B2 N' C4 k j【治療】, x# x1 m3 e' ^! S( i
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
( {8 b7 R- S- M( C到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
$ E. U9 T: ^; M0 J& m3 P6 w一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無0 I% N8 [- Z4 `/ O( V9 y* s' k6 e
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心! ?4 t8 f4 i3 w0 {4 d0 \
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率+ z$ w) P! s) h" t
是大於90％。
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/ R7 H$ z- G) Z! g& R2 M) a3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
1 {# ]" G1 J+ o J* J; B/ C' [出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。0 t9 U$ A) K4 ?7 x' @/ I. y& S
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】- `- L) S' z. q! X
: m% \' C+ X6 c* P一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，; t, Q- n% Z# S" q; n* s9 Z" L
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】; f: U7 X5 l) ^( r( S/ E; X4 n
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問. W4 V' X& j# O
題很少再發生。
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9 N/ r# X3 K7 ^+ k【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
- C; l, x0 l" s/ i% u7 y題很少再發生。
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& N' \7 G+ W- G【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
, Y4 E% d7 Q( b# R擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉8 O0 e$ g, S4 o0 {: @7 u
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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- J w, ]; A4 J7 w i6 k# k# n傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
# ?+ G7 R y5 @口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
; J Z5 ^" K" x; S1 ^: u一點的病人。
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; u- e/ l. e: p7 y7 B【整體來說，手術預後良好】# y: C- K/ a9 W% R# w
! M( n0 G8 j% r; X# ?4 a近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
V* S% \5 L+ H: n90％以上。3 U' O" B8 T' j7 K! }. Q9 P
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【結論】
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3 O8 Z9 C( W' W7 g& d水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需3 {8 x+ h( \ g
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後) U. `1 R: r5 C1 T, I T
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
