腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「) W& `$ M4 f! j+ }! O& p
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
2 m4 p2 f0 G7 o$ f" l. n* A的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破, c' ` J& }2 g7 K
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。+ z# T1 B% A4 i, b: |8 \
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
* G8 q% x- p, |7 U2 o正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管 R K( A: x, e+ w
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經- f0 ]6 J6 j% G
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水# B% a2 i% f2 T7 f; [
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
1 S0 w6 z; p' Y m7 o5 y是最常見的原因。4 |1 S y {4 x: }5 u! x/ ?5 F" B
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞- V6 q9 H! ~5 j( ?; b
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因$ Y- _4 g2 s8 G0 g
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
9 v g& i- f* E; ?5 W工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
# u% v2 d* \3 m1 w" X! J2 J一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆0 a& s$ {9 q7 U4 L: K: }
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較( I" y* I" D( n8 A
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
$ N/ V1 a! d7 K j( `' N$ b( F靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮" C; t* D2 B$ [. x9 ]& W; [1 L1 P
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 } }; H$ [$ }2 R3 v9 @
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位. \# A' g, u5 q w4 C3 q
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排; T9 i I( g! H
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
; d/ l* l, J8 s: w3 Z6 ]. F: i以後追蹤治療有不少幫忙。* \% ~ N0 H7 ?# z- E
: ~0 z8 M& X( ~/ h P大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
- H6 T" ?, N/ X5 ?病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
" `, @% Y, T$ |- N x近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
; b' U. i# J4 c* Z5 v3 }+ I, I. V3 [: g兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有, a7 c2 f& b# j' a0 v
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
" [/ ~5 m' c6 A) W. K生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不3 z# R6 ~8 S3 y# h' I
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
~# v% r! ]% E5 k5 E能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能. K9 y8 w5 |, [, w* Z# ~
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
8 x8 V$ }0 S, [, d% _, B直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
9 K5 C) A! L/ I7 v; N. v" u, u塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻7 R# l9 w( L% Z; u5 n
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
2 e: h, I1 r+ e9 c5 v, Q2 H8 i# d腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可+ P9 w( m% O" ~3 H9 D" v& x
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
; a; O6 z" V N再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。- g$ m; m% P# \/ q: S! @, |
; _: _( q2 a3 q手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻% s, O2 @" x6 a$ ^, f9 C
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
! X9 S/ M6 e( B. p3 s率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原 U' q" f- p/ ?8 l
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】; x* n- V* D7 y0 h( [
+ J1 D+ Z* S! q1 `: B) F! f7 i+ {1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。- \2 Z6 ^4 v, T: O
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
( j; `( c" j; [3.異位血管壓迫。 8 f( M8 ~" x: e; \
4.先天之息肉或瓣膜。 / ]0 J w2 V; Q8 s2 K3 @1 B
5.膀胱輸尿管逆流。2 b" s3 }5 g: w' |% A I
: k. {8 ^" K! @/ k* {6 c【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越8 h, {6 I) K+ p4 i. m* ~
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】
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( G, M6 P4 j3 p. u9 V1.腎臟超音波 # F9 ]0 z' h1 a) ?
2.靜脈腎盂攝影(IVP) . K3 f2 f8 l9 s/ ]
3.膀胱尿道攝影
, b6 `2 ^. `. c* N7 t; @4.放射性同位素攝影+ ]) T2 R$ ^/ H
: [, r' O+ K" X【治療】9 d) c4 n, |* h- s# U# }" A7 h
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
( R# l/ o2 s$ a$ @8 P- G到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此+ W1 ^) G" t, `" L% o
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
/ z' @7 j% f6 N* P1 W! o狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
; ]4 F( h, { y) O8 F* {5 K% I還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
" G7 c9 k f" ^是大於90％。
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p# z9 ]/ u; ^3 u' b" V3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
+ P2 n/ y6 }$ K" l3 ^出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】( K5 `& S# i; \# T* g
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
& M" h' I2 m: G" i* i& @( d$ g* B則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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: T7 T$ B0 y6 r近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
' W {; y5 s# `7 I0 m- Z7 w題很少再發生。
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7 h9 Q: j9 u! i1 F7 Z- _: x- f: V* X【出血】
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1 z! T ]0 \+ h4 v9 S7 D1 M. r& h大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
0 X' K+ l9 X! O- u0 @$ t2 l* f: q" x1 P7 [題很少再發生。
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) g. q4 V0 {: H3 P+ X8 f' ?【術後泌尿道感染】
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( P8 l3 U4 L. x; `" ~$ Y. t往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選1 d0 w _( K* C+ `
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
1 h# r- \0 W2 \9 h" G: b& L，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。0 q/ n) M- z4 K v- H, [+ ]
0 k) J. o* k# J" C& X【傷口疼痛或不美觀】, u3 V. u) Q/ I6 A4 T# h( C# E& q* m
( Q3 f8 N7 ]' t- q傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷1 P$ z7 E! U- _8 m) F+ t& B
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大* b0 d) ` x1 X+ Y
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
- X+ p9 _0 K7 M7 D( N90％以上。3 A7 N* l4 r# d% i- m4 K
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【結論】! {) k9 L& H$ Q( i( r6 @
3 r& ]6 ^# ]/ V0 i" j G4 D$ j
水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
! w& b+ p; X$ V% V定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後% ~ b& a& V) ~
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。7 o5 ^" l- o' ^3 x! g; M
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M6 f7 G" l, L# A本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
