腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 7 D/ `- I( R& ]
z! }+ U; W$ S水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
; H+ ?+ L' n w5 h, u, Y疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上9 ]5 R+ ]: } o/ @& ^1 { S
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破$ o; y0 }8 [( R- N/ r% ^8 D F- ]
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。& `. W3 T2 x6 k/ r
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
6 w8 G1 m; {1 e; y* @' Q6 A正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管# ^9 E3 z8 S) l% e* E9 S
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
' P- B+ ^% w/ k尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水& S% {+ Y' T# U, ?5 X
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞/ n4 P9 e" f( m3 e" _! s% Q# V
是最常見的原因。8 P' d; A( S8 W
, n1 x2 r( d. Z/ J1 k" F這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞6 [3 j! [/ k' Y2 D- z7 k
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因( {1 r# l8 M3 j* N' l0 B) b {
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的0 ?; `% ?5 L) ^: C
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱6 c B# i1 s, ?* V) U
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
0 p+ Q6 x# g. v/ G5 Z流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較, T% [1 W6 y( _! \5 S
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排/ x3 K: Q& _3 B+ V) v
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮6 D# I$ [2 T: z/ c& A4 _
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可1 a" _3 C9 U' Y, G$ l
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位, g& L# M. y) ^
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
z1 Q% t3 M, F" Q) K/ k出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
q- }2 z6 @: y6 c, T以後追蹤治療有不少幫忙。, K" x2 ~- ]6 | l+ c# D
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數* T4 D4 @+ r3 h8 A. G
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
, \6 D+ S# _% M* j7 N& Q近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生. ]! f2 k2 e/ O6 d( W. f. B
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有0 E3 ^5 o4 k. e0 }4 r2 ?4 f
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新& r& [: o' S" [ O) u* T: ^4 s
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不5 ?' v" ?$ B8 R. N4 X9 `7 N' `: v
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
. o! |+ a: R$ r4 x! o5 V+ j2 K能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
9 g# k. R0 J" s$ a。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
( x9 d+ |- m% D3 s直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
. u+ G7 @7 g8 ?# H0 i; `塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻+ ^& m! W! R2 u, q6 w1 Z
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
: B2 N7 y0 i) x# X腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可; {1 u; L1 p. s- T0 {* O" r
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
0 [) c1 ]/ d, W$ f6 n再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
3 ^$ n% D: g% |% ~- Y+ N+ K& T塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機% N6 Y/ A8 l; s- l) ?
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
% [) q W2 \9 {* a/ S因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。7 T5 z& _# q M7 \4 I7 f
- y) W( Y) `' t% h【形成原因通常有下列幾點】5 p+ @0 P7 Q/ G
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。* _! b/ S2 m" e7 z
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。8 t; Z; i7 E/ e n. V. Q
3.異位血管壓迫。 ! Q3 g- U# e# `1 a# U
4.先天之息肉或瓣膜。
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【臨床症狀】$ U4 F) I+ q' p1 x8 e
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越4 ~+ c4 O) l2 v5 T% m
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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" |0 r) w2 F$ T1 Y2 X6 g$ z【診斷工具】7 ~0 X; g9 z5 x& b' e6 s5 u' I
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1.腎臟超音波
8 X2 h+ g, [( h J! j" ^. B2.靜脈腎盂攝影(IVP)
: D! m3 S% n5 E1 v5 {: l3.膀胱尿道攝影
$ B1 y- O8 s8 ]! ^4.放射性同位素攝影
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* i( P, L. W% g2 J$ w+ z3 D【治療】! o8 m4 H5 C) g. ^5 Z; x
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
0 A% G" r3 L5 }1 U到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此* w9 @9 W+ H+ H& t7 y
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無6 N7 h' @7 l7 |- `) ^% W
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心: \/ r/ W& Q$ C3 u" [% i
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
% }) _' G9 t2 {0 |+ x' ~7 z是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，: K2 m; E$ Q2 F0 _* ~* }# k
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。* K- U% l& Z; {$ ]3 F( l! z
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，" j$ C6 k; p! O N: z) a/ G
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
4 Z# R1 P+ c6 i4 m0 N題很少再發生。
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【出血】
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0 j u$ c" \4 g! A& s& ^大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問2 ` F/ l& J) N+ y' U
題很少再發生。) r$ L- m3 V# j
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【術後泌尿道感染】2 O) |5 B1 j; E# q2 `. U
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選( a/ H" O& v2 G. @
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
' ?8 j, @! ~ s1 }$ I/ i4 U+ Q# z，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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! B; y$ q- \; H【傷口疼痛或不美觀】, `' I: }0 w" ?. ?
/ k$ l5 W6 c0 r0 Q$ A7 R U, }傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
/ E# M& y7 y" q+ }/ b2 `口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
- E* A' X5 [9 G( Y$ X# p) D一點的病人。% u" Z: E( r5 p9 G& x$ m
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【整體來說，手術預後良好】
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' ?) T. k6 A! S* {7 V! n+ b8 Y近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
- k2 g9 B) O- w: O& y. R: q90％以上。
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8 F2 o6 \( W! z9 ~ A0 i【結論】
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. T! o$ e6 k0 N. g! B水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需; }: g$ I7 M4 y. b
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後( w9 F* k" c- g B3 s
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。1 Y' U; p2 `3 y N; y
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4 w$ ]: S$ T7 F9 F% ?" R9 Q! e1 U本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
