腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
" _6 Y H0 o D% H2 }3 G4 J疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
1 d6 k: n* O3 g5 ?; v8 T的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
9 {3 v) |! V8 j" ^壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。/ ~1 g8 J4 Q: V$ u8 T3 U
0 Q8 L/ Y* d) S對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
4 w/ g0 o& G8 V; d9 h# ^正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
$ y" l6 n; _* T/ t. q1 i排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
# i& _0 x* O5 @) J' p& |尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水$ T7 w$ s9 U- O# i
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
- z0 U. B# j! Z) l; M- j是最常見的原因。
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1 m: B, `+ Q0 K" V4 [$ u2 O% h這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
* b9 t! M D' P1 N6 G) s) [來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
8 Z5 C$ B( j8 V* \其他原因做檢查而意外發現。
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$ O- f0 K0 O/ ^, ~: M臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
$ Z4 q2 x* d, \ H2 e工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱: y, \4 r1 c$ W- V* ?% j9 V- f
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆 Z5 U; W$ O. R8 n7 S
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
' P9 p# D' \$ h嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
/ q5 Q0 x6 u+ A( X- G$ b4 j靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮9 B; n4 l% X% z! u5 a
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可8 I4 l3 I. e" D; S6 U: t/ x
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位+ o9 {6 J' \/ A& k
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
9 u2 y; v8 o1 M; ~出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對9 g0 D' `$ w0 a( G+ V5 I2 h3 L
以後追蹤治療有不少幫忙。
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' ?5 X) B2 Y% G. N! E4 b! Y5 H大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數; w1 N) U/ Q9 n: T. {
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。( E9 s$ [% C; j5 C+ \
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
2 h8 A3 j+ i5 |5 T4 x: Y4 C: A `兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
( k! O; {3 t; B經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
! R+ {: R% `. B( }" f" B( Z) _生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不 \) L8 c( Y6 G5 ^: A+ U9 {
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功 C' W1 d9 S$ F C# Q9 K$ G# T
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能8 z d- t+ Z7 k, O. N
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
' f, U8 E$ {3 p4 w3 t' ~0 V$ q2 B直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
( O& t, k$ u, z8 b: `; c" [塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻, M, z4 J6 N! O7 X
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時7 n! X2 [1 u, Q9 t
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
# Z3 i/ W' \/ \, r6 X$ ?當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
' Q/ k! {, F, C9 O& j再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。: q# _3 n$ S. D: ?3 W' N: T: i
& B7 u0 Y- M# {- K& i$ |手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
+ l7 A9 ~, _% a8 z塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機& o. s/ _5 h! V( u! x: q
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原8 A" o5 S n7 ~% u+ `0 {
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。) x3 f+ c0 _5 o
' N6 E+ T$ F7 e& M【形成原因通常有下列幾點】3 z8 Z8 b& p* m& g9 n4 Y
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
9 \7 S S; X4 } c6 d+ Z2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。( @+ n T9 x$ p: R( `3 A9 a
3.異位血管壓迫。 : o! g: h) [9 n) h( H
4.先天之息肉或瓣膜。 , U) e. P: {2 n# K/ x! @4 i
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
& _, W/ g7 ^! {: K. {7 y) l來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】
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1.腎臟超音波 ' E1 r4 e5 D1 e. r/ Q
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
9 _; s& R8 v& y3.膀胱尿道攝影 . W. E, P! ^" j) F3 R# k# |' }
4.放射性同位素攝影2 f8 V# y0 @# s' ~: D) j( I
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【治療】9 I# g' S; z% g1 w
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
& v" j o) c! r$ y( y到如此嚴重。
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5 s6 N$ z! W; L2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此" M; k3 e& x. j7 _
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
O% {6 \- E( ~% r狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
' c1 M& n3 H) `5 _ P/ q3 b; r還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率4 P$ k; `, V) {" d2 q
是大於90％。
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% @9 k, ]6 _; _, G- |- o# I7 }+ p3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
6 L; n- I# v& ^) q5 {出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】9 k1 B: y, w3 o" m
6 J) z/ q- G/ Y1 L& _ ]/ t一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
; k) c. M# L9 x$ ]" v0 v4 x. |' e則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 [9 t1 Z) a% A
) w: k! [3 [6 @( V8 Z5 N0 k/ \9 K【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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* }$ A# i9 V$ a, J! s1 V7 q近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問2 a2 \# c/ ~+ G" {/ n
題很少再發生。
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3 N$ M9 @ f& b2 G9 h【出血】! E/ `! p7 \: m* ]+ A6 ^0 M% |
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問0 J9 N" r* b7 s3 ~. h
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】# u6 a$ o/ W: j7 m, d
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
V3 r* g* u8 h7 ^! \( E擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉, E; l9 a% H6 j& m) \
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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1 e1 k% Y/ e3 [; i【傷口疼痛或不美觀】9 I% o# j* I7 c7 D0 l+ @( J! [) A3 Q
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
) V2 x2 K _' j/ ?# d( S口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大7 S# A+ l' d7 S0 o
一點的病人。: c2 d1 \! ^ }7 f4 E! n
: m6 Z6 h$ K9 `8 Y6 I, @【整體來說，手術預後良好】; u% E ~+ ?. O. X/ }
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達: y7 g! T0 t8 S+ b0 C5 G! f
90％以上。
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【結論】
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% W+ J' t' {7 a水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需' j) Y1 u$ m4 u5 h. @. Y# y
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
# ?* A$ n$ _. N% C' u大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。: t1 r) B* T: J- R
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& d' \5 _* x+ f7 ^- d$ p本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
