腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 # w ^( I) T8 L) t
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「4 \% O7 K, P. A3 W
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上# R$ ~2 @, z+ H k2 p( Y
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
% A# p4 A! E) o! x壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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' D. G4 u; \1 K) K; i對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ & y% U8 Y8 q3 q* m4 d/ ~
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
" E& v( K+ M, n+ ^, |( n4 d排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經- X6 b0 D$ @1 A0 J
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水' `1 F c5 \. T. B, l) b2 o: u
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞2 j5 p J7 `. [3 F8 l7 O
是最常見的原因。8 T& t$ d1 B4 T
4 L) ^0 T( u: n! J/ A. T3 r這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞" z: k. D. T/ d' Q
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因+ v: o- A! b. c5 B. a+ T
其他原因做檢查而意外發現。" v' Q7 S) S3 X K) C3 B. R! D
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的: H6 Y/ Q8 P$ G4 P7 n5 w
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱* F: P3 o- P: R- E L
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆2 v& F% W4 m. d3 A
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較- Z# I2 C; J1 U9 n) m0 i
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排3 W- ^; _, o3 U; C* J% `& Q
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮3 J7 o# ?% |8 C. ^% J7 L
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 n4 J1 D, c3 u9 T H( D
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
$ }' x) h, {* |5 H4 L- Y素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排" u) ~& o- x; ~* w
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
! n$ T# J) g7 c- ?/ A以後追蹤治療有不少幫忙。0 u8 d0 q& L$ }9 Q4 N" y8 b
, R8 n) N, S K; L0 {6 d大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
1 l! {( u2 t1 f: }5 w" ?: g- y病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。2 J( R% o- _6 e; T
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
3 a5 u6 v$ S- n& k( j兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有; S/ R3 k8 W1 K7 ]0 e A
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新$ N" A" ~- }- k9 \- X7 ]7 r+ t
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
' V4 R: d, N2 v/ m; H8 m- w理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
, H- N3 V+ A. y3 s+ U能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能9 n9 @# [: t C3 H" Q/ ]3 n( E
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大$ {4 Y/ M5 {: {7 w+ _
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
) N3 Q5 B$ P1 Z2 _/ d8 g塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
% l4 W$ d% P4 x9 m* B塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時9 K+ ~9 w4 K$ {9 ~% _
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
" D! @9 l0 j/ C2 {2 \8 c當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後6 f( X8 f+ d) b
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。3 X2 h" K: J0 N+ P1 \( H6 i
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
& O! e* i9 `5 w9 j$ Y塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
4 K. s4 W# J4 V率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
+ Z7 t. u$ u% [ V6 l因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。8 h: n# ?" e# s
: E8 e+ B+ T) J* s2 Z! r【形成原因通常有下列幾點】8 }' u$ [# F' C5 _6 M; t
% A: W' `- f2 k: e# {; p' A; {1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。- o6 Q7 V# G1 j( `" z% l D
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。9 Y9 I+ f& p5 r5 O9 ~
3.異位血管壓迫。
$ d3 [# o: H, E1 a: S4.先天之息肉或瓣膜。
. ?, M7 l z9 |& V, H( ]3 \5.膀胱輸尿管逆流。" X; H8 q8 C( H' V' Q
8 H7 @6 ^% E9 ?$ F【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越, `8 B: a, _/ P; c3 k
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。6 ?5 m: h" o) g8 E+ H$ n4 }
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【診斷工具】1 k% w4 m4 D: _" Z5 j6 E6 o
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1.腎臟超音波
5 K- w; A( Y8 _7 e7 s q) s& T2.靜脈腎盂攝影(IVP)
8 j+ y; x; I1 u2 [4 i2 x; j) k3.膀胱尿道攝影
7 U7 z4 b4 g$ ]4.放射性同位素攝影+ R K- |* U l' ]! x/ p; e
" U# Z1 D. e0 B" u7 Z6 y! o【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友* g( A& {0 a- K6 s/ w" U
到如此嚴重。1 I! W* I! v9 r3 f% Y4 U: @
" V) g+ B5 m2 M2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
! g% |0 ]2 g0 X Q& ]一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
$ y4 Q' c. e: |4 @8 C# f6 a, ^狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
, Y6 u* I! B; o `9 _還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
+ a: f. X- I( ^$ k是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，7 ]* d9 Q u2 T; X1 `1 `
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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6 x* @- b: w) J4 T% v【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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9 B* C* ?' x5 ~" w0 Y, W一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，' K; O6 D. ~0 G3 j" D
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。) Z. D: p2 s% W& u6 k) N7 s
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】9 l `& e6 U# J- d. Q
, o; @, k6 K; r/ J" l近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
* t" t) q; V4 W. O題很少再發生。
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' K5 B3 z7 n, B& E1 }【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
n5 f' x: \3 w0 o/ y0 h. \3 @$ g題很少再發生。
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7 Y! G/ L) `0 K0 x+ }+ t. Q/ ]【術後泌尿道感染】, |. l" l+ w5 T- Z$ S8 I5 a2 S: n
* {. T% Y0 e) A$ {7 o( U( H4 n往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
8 p0 R: u' F0 [7 {9 A9 [, F; r0 K擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
* |5 g4 O8 G3 J/ N6 H3 l，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。6 u5 @+ N/ K8 W( G( F8 H, M
" Y, c8 [3 ~! ~% |* e【傷口疼痛或不美觀】, T' a$ s' d: v! F: c* x
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷' r% F& x. `$ r7 U1 l
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大% ^- ~8 f0 q0 l0 R. _" ?
一點的病人。
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& T, F( h" u- d A【整體來說，手術預後良好】
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: T6 |" {+ b% ^; Z! m近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
3 {) r% T6 Y* e+ D n90％以上。& C. x8 D" u5 n
$ X, |$ Q, X M' z5 Q【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
/ }2 k) o+ k: [2 h* x+ f! p) I1 u定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
; ?3 E3 S! G. g/ i r) v; B; _3 t大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。+ M, K$ M# ^! m2 f
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
