腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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! x! K7 O7 p* e" O! k; u3 P0 V7 F水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
( f0 a: V% R, n疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
& ^5 [, Q5 a3 d# F8 \" }6 Y& b的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破" \" G+ B9 L& [) E& j/ C* l9 d
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。- B7 N- N% } a. N# r. s
; ]: j E9 w& m( v對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ - d. ^* ?% s8 D( A, K3 n$ K
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管/ ~" L) ~/ P7 N# x7 y# L/ E
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
0 N! V% W9 [) a9 s- S* k: n V6 m/ ]尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
% y H) c% l4 C/ D腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
; c- M( z- v0 {+ P; d" u是最常見的原因。
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9 Y' ?! Q6 }' V _( _2 m這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞& E5 X5 D+ q- \2 k: t! o
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
7 S* W8 A( c' ~% {" G' P其他原因做檢查而意外發現。
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7 a1 K& p6 X+ d' @3 A8 w臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的9 |* K( N4 ?8 n: `* |
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
6 }$ l& j. R% y! |一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
6 r& Z p* B% [4 w: _流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
3 V; I' m* V6 h2 p$ f嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排1 V P. ^- d8 o7 E t
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮! X* k& ~) p# I1 ^9 w% y# e+ q
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 s( U: y! o! |" n5 V
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位" Q" r' v* C: y- N" s/ t7 z" B
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排9 x# [ o, q$ Y e5 X" `9 Y2 G
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
# [5 a+ O3 T, x, o5 Q; @以後追蹤治療有不少幫忙。
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7 F F; n# v+ E8 w" A. \- O大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數7 b; c' ^. ~" W$ u4 ^ O
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。+ ^5 x8 Q1 n; v; T
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生. \+ O- r" U0 l8 E% c" e5 C
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
& R* J2 w& a6 P* j1 ^9 c經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
. e7 E% Q( U( e: o! y7 c7 s生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不& N$ p, \! A, n8 T m4 y
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
$ k4 S) i; Y- W2 r$ J5 G4 s4 ~. |能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
0 R* g, M5 M0 p3 A' X。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
+ w0 D# ^( j0 Z; ]% `3 O! a直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻9 t; X* N- Z7 b: A8 `4 X+ b) z
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
, r; L1 b8 O4 Q, c$ U! Z塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
# v7 l- k$ v3 p3 r P" x& @腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可: n6 T: e! a2 a1 d
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後, T2 L2 i5 |3 r/ S. M+ C
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。% |* f# R. D- Z4 V$ w- {: E
6 K: Z+ `7 m: ?; l2 d5 h手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻. N9 X E! I7 O! t$ h# |. x B
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
1 B6 D1 j9 _! @1 d率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
5 P6 h% k: q4 h3 f% L因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。% H2 C' W3 K: r1 X5 i
P( K/ L8 \, e- R【形成原因通常有下列幾點】6 b* k+ W$ o* t+ U) n( \' Z. H
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。1 j' m5 Z& d" V4 d# d" z$ M; X
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。4 z( U J7 w8 o2 m* j( x
3.異位血管壓迫。 ( S9 m9 Z6 t0 Y; X( `% }
4.先天之息肉或瓣膜。 3 c8 b- t3 H9 d1 Z' d7 U
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越% R: B+ q' z) H. t# O5 K# m
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。& L2 }# K4 ]" W Y8 Z
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【診斷工具】
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1.腎臟超音波
4 } R' ?+ Z( {7 x& ^* w2.靜脈腎盂攝影(IVP) / D6 J) E* T" P' [- H" s$ o! e8 P0 ^
3.膀胱尿道攝影
0 ^4 X" H% s, C! I6 q4.放射性同位素攝影- M. @# H. y' r( e7 `% k
3 J, g, j8 m g6 l- t【治療】9 ]5 A3 K9 C# i V
( b8 p4 N9 Y- Z2 z" k# `1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友1 J* k1 S9 X( u% p
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此6 ` o/ }) f# e/ p
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
* ?; \# D3 d! P% r狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心$ d; S" U8 D" W
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率: n* n: S2 V. Z2 \
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
$ V6 h! K8 I e d- n9 h( j7 U; S) A出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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6 A! z! r. ~7 O. U7 _一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，3 L) X8 R2 v4 a! _* J' p
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。( z& `% r& X# N
% @4 F! g. O5 l【腎盂輸尿管縫合狹窄】* r4 R7 b$ f% a$ n
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問3 `2 U; l, Z' T+ t" K. Y% ?/ [ ?4 Z; @
題很少再發生。2 p i& v" ~4 V# h6 K" N8 X0 [
9 P% R2 p5 f7 ~/ ~- d2 L' k; v! R【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問" @* ]: e8 j' R3 g n# F, D) @- ?
題很少再發生。( G. Y& K# R* j7 f1 \
2 [* X6 I& X" g0 T【術後泌尿道感染】
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5 `- Y0 ?/ M# D `9 V- w, O0 \往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
2 ~" X. V) e& N" m" x擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
- S9 B9 N) p: d! P，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】" g. e1 S$ o1 J# ?
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
1 Z( A! |+ ]2 q6 a& j# ?, ^: b口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
0 {0 I0 T' L+ b) i, ~2 g一點的病人。" ^0 j# k A( v
8 c& z9 d+ J3 H# R o【整體來說，手術預後良好】1 Q6 J2 H! j& J, c- P
0 Z+ A1 L. c8 t# S, s9 ]近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達- F& ^. l+ a! P" w* Y. o- ]( |$ S
90％以上。( a- J, d: m6 h5 f, x
! ]* f+ ]* W8 n- y【結論】$ r# }; ?$ i2 H6 L) [
p1 |4 Z! `- [+ M0 {2 z水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需 o; H: {9 {( F4 ]
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後9 D% N, ?9 c% c% b' `* b9 X
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
