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腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 3 I4 U  ^3 W) C( p6 A

: z$ ~' U) t% O" q( }水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
, ]$ D2 n- G6 l0 g( Y9 m( w! v疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
" O& C" }6 f& b$ j2 }5 d7 F+ s( Y: y的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
( ], t4 ~! W( n& K4 ]6 `壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。1 N5 j8 f- u0 z0 d! N) P4 E4 a% y

4 p" x6 |$ g% t7 u$ m5 {對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
! S' C  y9 L" b. a( E正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管2 o7 W  i, h- A/ y
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經  `+ T. |8 I" l3 n
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水- m# t' H( {( G) l! [- G/ p2 M
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
2 z, M* g3 Q1 P! R' H! ]; {是最常見的原因。! a: z1 A0 A8 ~+ R: _, H, p) J: K
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
: N( T8 ]/ K5 n來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
9 ^2 u: _2 y+ X9 j8 {其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
" H1 c& G7 l0 [& k2 d+ V5 J2 o+ U; e工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱, S$ M% ?4 P- W& y0 ?6 F5 l" U
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆" q: i) E& T2 V* c
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較8 I( G8 }* T* S( D, ]
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排. H& n5 I" U6 K* F
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮+ y! G4 j# N6 t
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可2 k0 x% y& @/ [, @% |  ]$ V
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位/ e$ _4 d" z/ M* z! D, X
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排; S8 x9 _9 @2 u! m* _  `- F
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
% ~# t  B& _3 Y: U8 X$ m以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數8 c$ w' l$ x) c, r; P1 t6 o
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
% s& x5 U9 V3 b( t8 {" S近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
& S5 R( h8 @- f- N4 Q' E兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有' }' C) J  H# Z, Z) T* s1 t& A% d+ i* b
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新' }5 Z$ w3 Q6 Z9 t3 H
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
, g: g* \0 |8 b' [理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功4 i% J3 \& L; w
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
. W, B  M" ?# v" @! n* `。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
/ k# G; q" n$ i+ A% W( I直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
  F6 f$ }3 Z$ q( X6 b1 S塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
! b/ B% {# D4 m8 G* e" V# a塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時* I; K7 n; X7 Z6 \: v
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
+ y( F5 C8 ]7 V當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後6 |0 _2 `" {6 \& n* u
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。) c/ N9 ]$ W, ]$ k" U

3 j+ q: p. V6 H) a5 Y手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻, p% M$ U* d3 d% s6 l
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機% `2 S- n) X; {6 Y! R
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原4 c' Q9 A$ B$ ?# b/ i& o
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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, N* L8 j' j. O; Q& P7 h1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
* k+ I# G: o1 K' X( T$ t1 @; x2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
& `. e% s: A0 a) I3.異位血管壓迫。 6 n8 E- @1 G$ O& p" D3 }$ G( q) p
4.先天之息肉或瓣膜。 + r1 i. {1 C+ N( ?7 E; g
5.膀胱輸尿管逆流。- m* J' k  Y; d4 _: v

7 Y4 Y) I# o9 X6 Q$ A【臨床症狀】( }9 n7 E0 i1 V% A! G9 L
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
+ X6 x+ y; o/ S+ D, @來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。$ N2 L0 @6 s. O' k) \$ u; {) I
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【診斷工具】6 C6 H, @, b. V' f6 f7 \# e1 A2 y

7 }: `: f! U" w$ G# S+ Y+ b; N" C" `1.腎臟超音波
0 l  b& ^1 D) V2.靜脈腎盂攝影(IVP) + r" ]2 B+ H5 p9 f2 ^/ u
3.膀胱尿道攝影
% ~7 D% ^. j# G5 Z- E4.放射性同位素攝影
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. K* q( C- y& b2 i【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
/ }0 b2 P1 z  I* ]. z# }; S: R% R到如此嚴重。( I, |. f% t; q3 J9 E" @% D* \6 p

+ q* E7 D) \# A+ n2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
* Q8 R6 x6 l! ]. Z+ y6 U一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
/ S3 k3 u9 A+ x, L1 r' e( ^狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心/ f9 v  O3 [+ D
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
' g7 C6 E* E! {" a7 {2 P是大於90％。. {' b8 ]1 i! s) }% T, C. _4 U
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，3 V/ j. Y  y$ y0 i8 b
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。5 P; }* \1 f1 `5 A2 i! [/ q; K
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，; u, c2 `; H7 \) W1 V5 t
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。/ U6 W& V) h8 Y5 N6 Z& \3 m) L
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】' R$ s' x0 n# |% E6 y

7 D- k2 R6 N3 z+ w, g% f; Q$ B近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
/ A, }! U. t( p題很少再發生。
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+ Q; `9 {: k3 u# c8 B0 S, [" p3 ?【出血】
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+ N. i# N* d- m大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問7 N7 v, f6 z/ `" C$ n; _
題很少再發生。# d4 K- p; F( a" ~' N, D) a  p
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
0 U# ^7 _& i# G( {# f擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
; r: w. F+ X. Q% r# X3 p; D" a& _) f，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。1 a& ?& m5 o4 t& @: [' o

( l0 F0 Y- z4 X; I【傷口疼痛或不美觀】, [6 `0 d! a" r7 W8 @( L1 t7 X

9 u# q% o5 r* h" V8 t# Z傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷9 Z' x- v4 t! D/ Z5 n
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大3 q5 I# Q  {: n2 M. ]1 ?2 I
一點的病人。7 h9 n2 z. P  W2 U0 R
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【整體來說，手術預後良好】
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4 d6 S3 f' R: ]1 M: M# G近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
3 L2 k, y9 x( ^$ ^90％以上。& \& e) \6 D/ x9 J5 }: W4 }
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【結論】& g6 c& O# M5 R0 t% d
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需" X3 F5 x0 Q( S* O
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
4 Q% w, ]6 G  \5 y6 L. D大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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1 l2 T4 \" l4 X8 k4 _( u& D本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供