世紀初崛起的角頭 多喝水慎防憩室症!
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8 I7 h7 W: }8 |6 ] P由於飲食習慣的改變及社會人口結構的老化,我們可以預期大腸憩室症及其併發症的發生率將會愈來愈高。雖然大腸約有130-150公分長,且環繞於整個腹部,然而大腸憩室併發症的名氣,卻遠不及短短3-5cm長的闌尾炎。這部份是過去發生率真的是比較低,也或許是診斷工具不普及,以緻於較少受到注意。事實上大腸憩室一開始只是19世紀時,病理學家眼中較特殊的一些大腸壁的囊狀突起,一直到20世紀初才逐漸注意到它會造成發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管、出血等臨床併發症。現今飲食習慣的改變,診斷工具(如電腦斷層掃瞄)的進步,發生率似乎有逐年增加的趨勢。
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預防憩室炎最有效的方法是避免便祕,因而最好的方法就是多喝水,以防止腸道缺水,飲食中含有大量粗纖維,可以防止食物在腸中積聚。由於有些維他命B是由腸菌製造的,一旦這些腸菌被破壞,就會缺乏維他命B群,因此,飲食中包含適量的維他命B群尤其是葉酸,嗜酸菌能破壞結腸中的腐敗細菌並有利於腸菌的繁殖及維他命B群的製造。
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# j7 J/ H5 i7 O; I( _2 J以下概要介紹大腸憩室及其併發症的診斷及處理。
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/ \1 A! U; T7 s7 h- a8 |* }+ b' h憩室症(Diverticular disease)
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憩室是大腸壁的囊狀突起,其大小各異,從幾公厘至幾公分大均有。憩室症的發生率與年齡有關,40歲時約占5%,60歲占30%,而80歲約占65%。憩室症在較未開發的國家較少見,原因可能與不同的飲食習慣有關。研究指出攝取纖維量太少可能與憩室症的緻病有關。乙狀結腸是憩室最常發生的位置約占65%。
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大部份的人都沒有症狀,依臨床症狀和表現,可概分為兩大類:憩室炎和出血。約10-25%的病人以憩室炎表現,以出血來表現者約15%。
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一、憩室出血(diverticular hemorrhage)
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憩室出血佔下消化道出血的30-50%,雖然右側大腸較少有憩室的產生,不過大部分的憩室出血卻發生於此域,可能是因為右側大腸的腸壁較薄,因此血管便易遭受傷害。約三分之二的病人只有少量出血或潛血表現而已,另外三分之一則會有大量的出血。憩室出血所併發的緻病和死亡率約在10-20%之間,而這大抵是病人本身併存其他的疾病,以及病人大部分是老年人所造成。
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5 j' r# C" z" V9 D' q& Q' w; F仔細的病史詢問、出血的特徵,當肛門冒出鮮血時,當然比解黑便(melena)更可能是下消化道出血。病史詢問還必包括以前有否上消化道出血、吐、消化性潰瘍疾病、抗凝血劑、抗發炎藥物的使用,以及酒精濫用。理學檢查、肛門指診、胃管抽吸、內視鏡等皆可初步判斷出血來源。而進一步的診斷步驟則包括放射線同位素掃描、選擇性腸繫膜血管攝影、食道十二指腸鏡以及大腸鏡。
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5 ~- c0 `" ~) c放射性同位素掃描的敏感度是0.1mL/min,可以作為篩選檢查,然後進行選擇性的血管攝影。血管攝影能夠偵測到的是大於0.5mL/min出血,經過放射線掃描確定出血時,則再做血管攝影可將診斷率提高至70到100百分比。在急性大量出血病人做大腸鏡檢查通常十分困難,因視野實在太差了只好放棄大腸鏡檢查的念頭。
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*治療(Treatment)
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2 K& i! x% b# Z' X6 T" h3 l1 B" v70-80%的憩室出血病人會自動停止出血。在大量憩室出血的病人中,約有15%必需緊急手術而沒有時間去做進一步的診斷。一旦當病人的出血點沒有辦法看出來時,死亡率約達到30-50%。當血管攝影看得到出血位置時,在血管內打vasopressin約可控制百分之九十病人的出血。在施打vasopressin控制出血成功之後,約有50%的再出血機率。
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' l# g4 p2 c0 h6 k+ `5 n$ \緊急手術的適病情況包括病人有持續性的血流力學不穩定、需要大量輸血、以及再發性出血。很重要的一件事是在手術之前一定要找到出血的來源和位置,因為一旦出血點沒有看出來,病人必須做到大腸全切除,此時,手術的死亡率達到30-50%。
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二、憩室炎(diverticultis)
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3 r& W2 Z1 j# V+ I0 |& n ?在西方國家,局限於乙狀結腸的憩室只佔65%,發生於右側結腸的憩室炎相當罕見,約佔5%而已。但在亞洲國家包括台灣,右側結腸的憩室炎則並不少見,甚至和左側結腸憩室炎比例相當,至於憩室炎局限於橫結腸者較少見。發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管等狀況,可說是憩室炎不同程度、不同時期的臨床併發症。
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9 ~8 m- v8 G4 I7 C& z第一次憩室炎發作的整體死亡率大約5%,但因憩室炎穿孔破裂而須手術的病患,其死亡率則高達20%。憩室炎發作造成膿瘍及廔管等併發症的比例約20%,但在第二次發作之後則可高達60%。所以,對於發作過一次的病人,究竟那些人該接受選擇性手術,以避免更嚴重的併發症或死亡,是目前值得再進一步研究清楚的問題。
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*臨床表現
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, A1 ]2 d p+ K1 O H# ]. C$ T7 a憩室炎的臨床症狀包括腹痛、壓痛、便秘、腹瀉、腹脹、發燒、以及白血球過多。其中以腹痛為最常見之症狀,但臨床上少有轉移痛(shifting pain)現象,這是右側大腸憩室炎和急性闌尾炎鑑別診斷的重要參考。有時也會在腹部、直腸、或陰道摸到壓痛的腫塊,若膀胱也遭到此發炎反應波及的話,則會有小便困難(dysuria)、頻尿(frequency)、和尿急(urgency)的現象。在此要強調,臨床上憩室炎很少合併出血的現象。
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6 k( F$ b9 n' _*診斷
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從病史和臨床表現常可做一個正確的診斷,進一步的證實則需要借重其他的診斷工具。在憩室炎的急性期最好暫緩做大腸的鋇劑灌攝影、大腸鏡,避免造成憩室旁膿瘍的破裂而併發濃汁流入腹膜腔。電腦斷層攝影是急性期最佳診斷工具,可同時顯示腹內的其他狀況及膿瘍的嚴重度。在急性發炎反應消褪之後,憩室炎的病患應該進行鋇劑灌腸攝影或大腸鏡檢查,如此便可清楚疾病的侵犯範圍和是否合併其他共存的疾病。
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+ t; P" @4 f! u+ }*治療
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' Q- F, i# x6 Q! `; B j, Z當病人症狀輕微時,可以在門診用抗生素治療加上叫病人攝取清澈流質的食物。但是當憩室有穿孔造成病人臨床症狀較明顯,或門診治療後症狀一再發作時,最好住院作進一步評估及治療。當然,在積極的內科療法24至48小時之後,若反應不佳或情況繼續惡化。就必須緊急剖腹探查,約20%的病人內科療法無效而必須施行緊急手術。
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