野孩子

醫學小百科》一定『藥』磨粉嗎？正確用藥觀念宣導！
4 r7 W& E, x9 K  h, k國人愛吃藥的習慣由來已久，對藥抱持著『有病治病，無病強身』的觀念，甚至有些人會有『吃好叼相報』的贈藥行為、或者吃藥『跟著感覺走』不按時服藥的習慣，而造成許許多多藥物相關問題﹝Drug-Related Problems，DRPs﹞，以至於無形中已浪費了醫療資源；要了解藥品是不是一定『藥』磨粉前，必須先讓民眾了解有哪些藥物相關問題﹝DRPs﹞會發生？及有哪些『藥』不能磨粉？$ P, s* Y4 Z0 R- V  _
3 b' }) E0 a- `# T" s# }8 o
一、藥物相關問題﹝Drug-related problems , DRPS﹞：9 x& z6 z  q! G3 k0 n

  Z- `2 P! F* n根據美國研究學者Johnson and Bootman’s指出，臨床上因藥物相關之問題而付出之醫療費用相當可觀，於1995年約為每年766億美元，而研究學者Ernst and Grizzle估計2000年時則每年要花費高達1774億美元來處理用藥所造成之相關問題，其中住院費用佔1215億(69%)、長期照護花費328億(18%)、醫師費用138億(8%)、急診室費用58億(3%)及其它費用35億(2%)等等。會影響病患藥物治療結果的八大藥物相關問題﹝drug-related problems，DRPs﹞為：
5 [8 w8 B# @' _, G+ S3 H* B; C# _; B9 r% l# d$ ~) b# N6 ^9 x
1.有病但沒獲得藥物治療(untreated indication)
) u* d* _- F. H* p: W" S2.不適當的藥物選擇(improper drug selection)
2 s. I1 m7 G( p# K3.藥物劑量不足(subtherapeutic dose)" j% r( I. G9 C
4.沒有吃藥而造成疾病(failure to receive drugs)
2 f" v) G' L+ a; Q$ k7 T! e! R5.藥物劑量過高(overdose)
4 B. M5 m1 U& t2 R6.藥物不良反應(adverse drug reactions)2 P$ D) i+ V4 F. q" k
7.藥物交互作用(drug interactions)$ Z. G- X& D7 u' B$ D
8.沒病但在使用藥物(drug use without indication)
: t* |9 h& b  y; g5 V9 H; B處理藥物相關之問題所需費用相當龐大，預防甚於治療，可見藥物所衍生的問題是多麼的重要。
, `2 M% k+ r  L9 }! d1 ?2 l' E
3 ~: _5 q% ]3 Y- ~9 B1 t二、與藥品相關的﹝Drug-Related﹞需求其特性要因分析：
# S* [! R; o; K4 L; R/ l" v
7 E6 s" T7 N; {3 |# F1 ~4 ?% l由此要因分析得知：民眾所關心的『藥品安全性』及所期望產生的『藥品療效』是得到『優質醫療品質』之重要議題；在醫療院所如此繁重之業務量下，人力嚴重缺乏下，『合理的調劑量』及『減少磨粉』的機會，將有助於藥師有足夠的時間發揮其專業的藥事服務；簡單的說：若一般處方一張調配時間為5分鐘，而小兒或管灌病人磨粉一張調配時間為15分鐘，每張即可省下10分鐘，假若一天有50張磨粉處方，則可省下500分鐘，相當於八小時又二十分鐘，亦即每天可多出一位藥師執行專業的藥事服務，可增闢一對一的藥物諮詢服務或其他氣喘藥教、糖尿病藥教、及戒煙藥教等；以此類推，若一天有100張磨粉處方，則每天可多出兩位藥師執行專業的藥事服務，真是民眾的『一大福音』。! ^  c$ n! m. A% X; l. v
  |: ~$ P4 |9 E* Z3 G
三、如何正確服藥？藥品一定『藥』磨粉嗎？9 h, ~0 `" X" `$ V

6 L( V1 j/ a+ M- s任何藥品一旦將藥廠原來的包材、包裝或劑型改變後，安定性就會被破壞；若一定要磨粉就可能有下列的缺點：' ?% k- [2 U0 ~4 E" r6 J! p
1.藥品磨粉，可能改變藥性、安定性、劑量
; w; H- z5 g1 p　及混合磨粉之交叉污染的危險。
0 ?1 c3 C' y% F1 S6 y1 Q4 R2.藥品磨粉，可能造成口腔黏膜、腸胃道的刺激。
6 ?# i! Q8 j7 ]: I3.藥品磨粉，可能造成其它不良反應。2 y1 P) M1 z4 V0 t$ y
4.藥品磨粉，可能產生交互作用。
; x! q1 O+ F# C: y  B4 E5.藥品磨粉，可能味道會變差。  ~9 y7 p4 o) n
6.藥品磨粉，可能導緻藥品變質。
  w/ I4 S2 j3 H" |$ v: p7.藥品磨粉後，無法辨識，配錯也無從得知。( t/ @4 l& `1 e" K( V' r
8.部份藥品特殊劑型，不宜磨粉：' [! \' {* a7 a& C6 E  g
　如腸溶錠、舌下錠、延長釋放錠等等。2 X# ^  r7 s) y% Q( g3 _( A6 g5 i6 [/ \
基於『用藥安全』考量，不要隨便要求將藥品磨粉。. C- I4 b: t4 z" g
9 A: I. G& h" V! H$ r  [7 b5 _
■那些固態口服劑型的藥品不宜磨碎？
: g5 U# K* |# l4 ]% O
# g: M/ i$ ^3 g4 E0 v  f部分的小兒科病童、吞嚥困難的老年患者及裝上胃腸灌食器的病人是無法吞服整顆的固態口服藥品，因此醫師常會囑咐病人家屬或調配藥師將藥品磨碎以便服用。然而某些藥品是不宜磨碎使用的，所以必須了解藥品的劑型及藥品於腸溶液時的安定性和有效性，以便掌握那些固態的口服劑型藥品是不宜研磨的。2 b( r! s  }* C7 P# p
這些藥品包括下列幾類：5 K6 r& a$ W7 _

: f7 g4 X8 I8 n/ g0 W- v9 }( h■一、腸溶錠(Enteric-coated tablets)：
1 s% i7 Q6 Y3 l% w6 R" [  n3 @; u; D# p! [( u, l' J7 \6 _
腸溶錠的設計是使錠劑整粒通過胃部而到達腸內才開始崩散吸收，
% N- s9 x* j* P/ m: Q6 D其目的是3 S1 m. ]! i% P6 d5 j+ {
　1)防止藥物被胃酸破壞，例如pancrelipase，omeprazole7 A" [+ P/ @3 r1 z( ^0 |  [, x5 i8 H
　2)防止胃部的刺激，如enteric-coated aspirin& a- f# C' ?+ a- V. S$ f9 X, @
　3)延遲藥物的吸收作用，例如bisacodyl * @0 j. r0 Z' X' N+ ^8 a9 [
% F9 d# h% d) l7 B: I
■二、舌下錠或口頰錠(Sublingual or buccal tablets)：
; {2 o+ {0 U6 _: P
! n4 x5 T% c" A/ D8 Z) v$ U7 b% I* Y* S舌下錠或口頰錠是特別設計於舌下或齒齦及口頰釋放藥物的劑型，因為這些部位和血管很接近可以達到快速的吸收，吞服此類藥品可能無效或藥效較差，咬碎或研磨則可能無法吸收而無效。8 g& X+ \  y7 A$ t/ w% {. [4 ?$ Z9 M
5 t) x9 @; k2 K/ P  N
■三、延長釋放劑型的藥品(Extended-release products)：
) `) l. W: E; u- e' @0 ~
! H+ z# H, E6 w* F延長釋放劑型的藥品其設計是在一延長時段內釋放藥品，" M8 {, ^1 K( X8 g4 A! `  Y* R
這種產品包括: o5 S$ G8 ]( v( x+ G/ P
　1)多層錠(Multiple-layered tablets)：
) P) _3 H1 K5 \6 w: j　　當每一層逐一溶解時，逐一釋放藥物。; E+ q2 F" U% ?; E6 p
　2)混合釋放的小藥珠(Mixed release pellets)：
1 Y9 |$ s9 a6 R! C; P; Y8 d　　不同的小藥珠在不同的間隔內溶解釋放。. ~3 {! _) s( ]  R
　3)特殊鑄模錠：; e" e+ l0 y% r' {- i$ {, K
　　鑄模本身是無活性的，但藥物可以慢慢的由此鑄模珠中釋放，, e) c7 L; A  S% |0 _
　　例如蠟模錠(wax-matrix tablets)。* n7 ~( X# v4 m  f& a. W. L
　此類藥品不宜研碎使用的理由為：
# T% P0 G' ^- }; m　1)延長釋放劑型的錠劑或膠囊的內容物被研碎後，$ ], x8 w' S- E3 E2 y
　　藥效將無法持續到原先設定的給藥間隔。* {8 {0 f$ s" ]0 O; j
　2)此類劑型的藥品，其整個的劑量原先的設計是為了延長給藥間隔，5 U7 r4 |1 `( q5 c% `
　　一旦研碎後一下子就會放出全部的劑量使病人可能產生不良反應。
7 i/ P; {1 [3 n8 n6 W8 s" |$ I1 M! U4 L2 S! B8 W$ |% w5 ~/ b
延長釋放劑型的藥品標準術語常見的商品名後有下列縮寫字母：如CR(controlled release)、LA(long acting)、SR(sustained release)、SA(sustained action)、TR(time release)、TD(time delay)或XL(extended release)等，均不宜研碎。含有持續釋放的小藥珠膠囊可以打開撒在軟性食物上吞服，但不能咀嚼。- i. ~2 z$ F2 L7 g4 @* C- Z4 e

) D+ W% @& u7 H; M3 W7 s- G5 N■四、其它：
+ ?2 y$ f; [+ E; M4 m' N* D9 `: i6 _& ?& m0 y
　1)如藥品製劑本身對黏膜刺激性大、味道相當苦澀、) E4 G$ L1 `6 [3 _4 n
　　含染料成份會將牙齒及口腔黏膜染色或充填液態藥物的膠囊、5 j" c1 Y# Q9 A* k  n
　　或有緻癌性、緻畸胎性的藥品都應避免研磨。* f5 t/ J6 d5 W& f; L3 D
　2)當病患裝上胃腸灌食器時，如何給藥也是一種挑戰，5 Q$ g  r3 ]8 ~$ T* V
　　尤其是給予和上述有關的一些藥品時，) V% Z$ `: q/ y
　　同時也需考慮到藥物和灌食器之間的相容性，
: [5 o2 M/ A. g3 V0 G& z; _　　例如連續投予phenytoin餵食管時會使phenytoin的血中濃度
9 l2 i& P: g7 h& ^: J$ {　　大大的降低，可能是因為降低了phenytoin的吸收所緻。
, {9 e& V: B! T　　又如有些藥物會形成附著性的膠狀物而阻塞了灌食器，
( P3 d* T8 L/ m7 N+ L5 H　　例如Dimetane Elixir。  o+ H* G/ Q3 s. f1 r7 ]- y. h9 m

* e5 {' y5 A% y" K0 r2 ?. l# o這些不可研磨的口服劑型藥品，可以考慮以成份相同藥物的可磨粉錠劑7 |8 R) \5 X% D& L  P0 D: v$ c
、膠囊、栓劑、水劑或懸浮劑來取代。例如：% H3 m! `9 h: v% D! K
　□藥劑取代藥(pharmaceutic alternatives)：/ m- ]6 S0 W7 V' C, j' V" p7 @8 n1 m
　　即藥物製劑中含相同的治療藥物成份，但可能鹽基、脂類或複合物
) A! a+ ]/ c8 ~　　不同者可互為藥劑取代藥。若為獨家廠商生產之藥品，則藥物製劑
! g( d8 M* @1 P( `5 z+ t" r　　之劑型或劑量不同時，亦可稱為藥劑取代藥。若找不到藥劑取代藥9 y: T& q; S' e( t$ U) |- v, `
　　則可推薦治療取代藥。
; r; ?, T; D, V　□治療取代藥(therapeutic alternatives)：
& W4 M6 M; }$ w5 M　　即藥物製劑中，有效成份不同，但其臨床上的適應症相同，治療取
6 V  P( C) U% N: }, E5 b# ?　　代藥的療效藥物應屬於同一藥理分類者，且給予同一病患時，應產
. ~$ l1 @$ @: U- }& F/ J　　生同樣的療效。
0 h6 I$ K7 Z% p1 [! V; c
. x% n6 I0 l6 k0 s# X' ]資料來源：Mary Lynn Mc Pherson, Pharm D. Don’t crush that tablet: American Phrmacy Mitchell JF, Pawlicki KS. Oral dosage forms that should not be crushed 0 d% e& w5 t2 o7 I* k3 l* S/ T' ^

4 L9 N) Y1 T, v  O- E四、若不能吞藥，又不能磨粉怎麼辦？
2 Z8 I, I! I* q6 W" ]" C! T( d7 T2 B3 r6 o6 ]" v& |
1.為保障小兒用藥安全，避免藥品間互相污染，不應讓成人用藥品項進
4 J! c* @' i" I( g1 [　入小兒磨粉系統，應改以採購糖漿、懸浮液、溶液等劑型的藥品。
9 ?4 O* u6 j. y2 W* Z9 Z% _2.或建議自費購買居家型切割器在家中使用。4 S% B/ T1 E) P3 c; b. }

) P5 `" j% ^) S6 x! x結論：  ~& T5 i6 P) [  |( Y
若要保證台灣藥品品質，保障小兒用藥安全，須落實『優良製造規範』(GMP)，提升製藥水準；鼓勵優良廠商提供小兒製劑；國家衛生及健保給付政策應強制所有醫療院所及所有藥局提供已有藥廠製造的小兒製劑之產品給予民眾；讓人力充沛的藥事專業人員管理藥品，教育民眾，以提升專業的藥事服務為依歸。 / Z( x! n1 x$ p& @. H" H
/ y1 L* ^1 ]2 o0 f$ |& y; Z
本文由【臺北市立聯合醫院】提供