腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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# Y! J( O; {7 d水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「6 q, G \( ]$ j% N7 W
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
' x6 m# a9 I' H5 m+ z的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破8 Y" f9 ^4 F- v5 J0 v' y6 M
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。7 E' k. W( g8 \+ X4 g2 j" O! s
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 5 B5 _3 D1 O+ W( L( K1 z
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
- B: z' w# j2 c9 f4 E8 U. F排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經9 j. M+ Z$ G6 b. W6 L
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水' z8 X; O9 S- ~. K
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞9 M1 P; E1 |% c: U
是最常見的原因。
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( D" X/ [/ U6 P1 W- h這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
# @0 h, C- A% ?# b4 Q7 s來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
! G! I; Y* Q: x8 \9 Z其他原因做檢查而意外發現。; Q9 K+ f4 t& C$ H& y7 i8 F
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
/ n2 J6 w C5 V1 y工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
* G0 z+ P3 g8 \# ~一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆2 m7 O- c- _( F: _1 ~0 m
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
0 O0 X9 B* E1 c3 `2 R6 W嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
/ N) L/ p% \1 n靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
1 P/ L9 q7 F- ?( x, }& o. D' D手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可0 G. r" _- h/ C! B7 s3 {0 X7 R
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位0 ?8 l0 X8 v0 [" F' H
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排: b( s$ E. ]- i8 E4 }
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
r+ f8 P: {: B9 D# M以後追蹤治療有不少幫忙。
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- b, t* [% R4 \大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數! E: o, t7 [, P
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。# x/ q" j V) t+ ]" O
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
% b7 {4 A! l* q% p) ?4 `( [; u, A兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
) a1 v0 L4 c1 `/ l- p經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
g( _$ `1 x9 H生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
( W/ B4 q# l, Y5 P4 k& P3 b& O理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
: k, u6 P9 ?! o, r能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能 X2 Z6 H& @8 }/ U {/ f
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
5 c8 z( o8 O2 S直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻! P4 d7 v; m9 m( ^
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻. l e! b5 ~& l# B
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
+ h* G/ w- [4 j4 {" s. W腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
' {+ A! @" s* z0 ~當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後; }& ?3 P4 f% a) k* X9 _6 n
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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7 I' K: j) P6 Z5 t* `, r+ X q1 ?手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻9 {& s0 c+ j9 E4 o
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
1 Y E( {# s3 Y! F率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
B6 x. Z7 k# t) c5 {3 i因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。5 l9 S6 e5 T! ]5 e/ B% t5 B7 U8 ?; \
: I0 g: }6 `4 m/ `【形成原因通常有下列幾點】' z F- }6 A; V' v- G
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。+ ^7 f/ W e8 B
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。4 N; k2 U* @; I/ j, k% v
3.異位血管壓迫。
' P, r( ?$ L- h& f2 r! m8 l) @. Y& A; g+ y4.先天之息肉或瓣膜。
) M9 ~/ {! D, \3 U5.膀胱輸尿管逆流。, P6 q; Q0 \8 \% M; G
* p$ Z& e2 a% g2 W7 y【臨床症狀】) ]9 V9 g* k c) v$ s9 j' r
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
- \ ^5 H8 ~% O3 k- V0 u來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】' Q3 H2 n+ Z4 }5 I; N3 g5 S
# O: R5 O1 V0 e/ E4 |( O. Q1.腎臟超音波 ; ], \9 v6 m1 w1 b/ t. _! `
2.靜脈腎盂攝影(IVP) 8 ^+ t) K" o( Z! `3 C1 \
3.膀胱尿道攝影
9 V: Q$ I: Q; F) ^ R4.放射性同位素攝影
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【治療】9 K/ X+ t [3 N5 l4 h
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
U& q7 ]% C9 F( w到如此嚴重。
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+ p5 w7 s F3 r. ?2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此! E, j0 A5 [1 Q: e2 i) I
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
' t1 o* H* H2 e狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
3 W/ V P% w( }還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
# V# r0 ^8 O& P2 c7 S是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，/ U- d: \) J6 P3 `9 I3 m1 ~5 m
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。6 b: W3 Q6 J0 Y2 H- x
# \: }. C6 p( L5 h6 ]8 S【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，; d8 d7 U- v7 ]; @6 s6 T- P
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。: O5 |% b& I! z$ [
. L7 _$ B1 j6 `$ I% C【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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4 _( s+ }2 Q6 R$ M6 ?近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
: z& J7 `" G* ^2 m& J題很少再發生。
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【出血】
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+ W; {7 n& D5 d& B& }/ C5 L大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問& E% O% _, o8 E* m
題很少再發生。4 z9 Y) P5 M% T6 ~( @8 z
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選1 k) r8 u( L+ m8 Z
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
( C, c& ?3 q8 x3 _，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。* j+ t4 }1 O" a( q( \$ K4 M
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷9 ^( O2 I$ H- ^4 \) R2 W
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大) W$ ?, P7 }6 g' x* h+ F0 c
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】3 N2 `1 w; _3 a
2 x* C& W, d# g- \9 |( R! {( o+ r近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達, Z7 M, K9 I# Z6 [3 R5 p; X
90％以上。6 [* s0 `) A% P) X8 r; [' Q
6 _5 l% P, U' Q0 s/ ^【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
9 w: [" P+ |1 Y+ o定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後" t) ]. P9 o8 v( H( {0 A
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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9 V& W/ k; e4 ~本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
