腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 5 r. T7 W1 h* S
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「! s: `' n9 Y8 Q" ]
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
! Q! U9 @( x E" F, [* b/ X: D的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破3 I1 w1 O8 P2 W7 }, V( Q6 S! o1 |% u; E
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。( N6 g0 [2 V( l7 T$ C/ C, B, U' }
) y* G5 P4 q7 K" w2 q) b5 T e對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 3 }8 J4 ]- f, D+ e
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管; H' w3 ~ G6 Q9 |# g
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經) m7 H# o: S( S5 R! [. C5 J
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
/ }- j: V. l! ]+ B3 M% H腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
0 ~( b* x& v* A7 @3 g是最常見的原因。; w1 Z+ O* R' O2 _! _2 ~/ H
5 F7 t7 e( p: E( u# F5 G3 W這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
' h N! `8 U+ C5 q( W( Q! f來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
2 P7 Z* r5 s+ {, p0 y/ J$ c6 L其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
* Q) s; [8 L; e- F. y }工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
: L" M+ ?" X3 Y* j7 f一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
& l: u* v5 {2 d. R! K& f3 m流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較2 i( t' R' B) }" c" N0 e
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
' ^2 |" E2 Z* U4 C$ [( q靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮. V% V+ m' v2 t, P5 D
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 _1 ^6 |% p( s' r* x
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位- o/ j j% E- S# o" K: G
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排& G" u1 s4 V( B
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對3 L8 x: r- {! r+ \
以後追蹤治療有不少幫忙。
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5 W! a5 ]$ G) S: x' C大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
+ X" w0 A. I5 A. Q1 S' T, N# K! Y病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
! j1 a* \( _: S Y8 X' V近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生6 x! A# @1 p4 Q
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
' J- l7 B( m1 F( v1 T4 F經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
- t) c4 {" t2 @# S$ y9 s# |$ V9 C生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不 k( r% U6 J' V
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
5 |: I: [9 T8 \3 z8 a能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能; i) n$ ~) ^' d% r
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大$ g7 X! R# C* t7 K
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
& k9 k& Q2 y: M; T+ Q塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
. z5 a0 d: {. Y" K% c塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時& _* [/ D, [; B% c/ M* v/ L2 O) n
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
G3 r* j, o& W, r9 K( U4 b當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後! P' k! m! k! j* r# Z. V( N4 s$ r7 X
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。2 q! ~2 X1 ^: B7 g- l+ a
5 W$ `0 d% n/ \1 i+ @手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻* k4 r3 S( p* \
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機% w9 ^# u9 X, \" p
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原; M& @" w+ `# a0 N
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。) }! n: Z! N2 L2 x, F5 @* f# ~
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【形成原因通常有下列幾點】
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% h, _1 {8 F2 s2 I ]1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
* k6 a6 j( f: j5 U4 \2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
7 v1 d$ G8 N# i" {- g" [5 x3.異位血管壓迫。
+ ?6 _' y9 A' r* c8 j" b4.先天之息肉或瓣膜。
$ h m3 z! I3 _! V7 K$ O- D5.膀胱輸尿管逆流。
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7 i0 b# [" S' P1 X4 m1 X1 N& P【臨床症狀】+ q- f7 e! A: h' q% e# y; ^5 T
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越& C; G4 F% ^0 ^
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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3 c8 |( G+ d U4 t& f【診斷工具】! ~5 }: Q+ m6 {
% {# y- y1 d% [' S' D" ?1 @1.腎臟超音波 7 Y* [$ F2 l; P
2.靜脈腎盂攝影(IVP) # v' a4 K4 i) e8 s
3.膀胱尿道攝影 . d! x$ S: m1 G
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
, e4 d5 t, l4 X }到如此嚴重。/ _- d, K- j# y
2 B3 L/ w1 g4 _1 c. [& {2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此/ s) \2 |0 V* n% ^" O4 s& ~, j
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
+ ^4 T- d- I: G' `! a7 }; i. |7 ~狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
: J$ I$ l( q; N! f還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率1 p/ J7 f( C( |( [- \, M
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
2 Z! y8 e4 }2 S0 m- I, |出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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5 \0 U5 `2 X8 I: O0 M+ D) K【腎盂輸尿管縫合滲漏】" o: i! a' ?+ d% s7 c( r% K+ v
4 z! X8 E* J1 W! Q1 s9 m# [' g3 K0 P一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，4 E; r5 y2 p. R/ v9 P
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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% O: k) n( _' }1 {& R近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問- C, ^5 G; F+ g6 B0 M' Z2 O
題很少再發生。
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【出血】, {" V) M" s8 H, _8 I
& _8 ~. R: v1 J& s大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問* j2 B+ K. r/ k- m" @
題很少再發生。* ]9 [ R$ i* G( D9 L1 k: i8 n
. F6 q# c" ]( \. W【術後泌尿道感染】. ^- s& e6 N& m" ]: N& ^
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
' R; ]& i* Z! j, A1 ]擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉; ?! y* p7 F T3 d
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。 t% P0 o4 b L
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【傷口疼痛或不美觀】+ n" G/ B; C b2 s
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
4 y# k6 W' _1 g8 D% |! H8 M- I口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大, s$ q/ e& _; W2 J. s6 J H# [* }
一點的病人。" w# B$ F7 v' }& ^3 Y
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達/ o _ u$ E) I
90％以上。
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7 {' N( F! m, U6 v/ D+ N【結論】: H1 q8 p& n" g# o f' d P
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需7 o+ y) p% i8 J1 t' o6 g. x
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後; v% ]% p" C* q9 z, y! L& @
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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- J6 D* B# f/ ~: Q( x# d本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
