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腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 0 Y; i- m9 a0 m0 o/ I7 l
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「( W7 B2 P7 @6 B6 k1 _, p
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上% `. f! ~: E; \2 a# }/ E$ B/ a
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破" v6 ]9 s$ S9 C: a" p, Q
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。: x& k1 f; p* z  `, n+ J
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 7 N" x5 k* W" Y' r9 X3 l
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管9 Y3 L! e+ P3 i$ H2 T' {
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
; `* F5 r/ L( K7 X9 \尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
. f2 m6 ]. m2 Q: y' |腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
( Q0 z: Y" e" J! W/ p0 x是最常見的原因。
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* Q7 F* v7 W' w& t; w- u這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞5 Z* F  ?" E2 j7 x2 d
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
5 Z) U$ H9 P5 u0 r2 e" O* z; p其他原因做檢查而意外發現。' g9 m+ G" B9 ~& W; F- f( a
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
6 M% ^6 E! v% G, x: V工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
) t: n/ p) {) ]: d一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
. |! @+ O( `$ g6 g流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較% @$ Z! E4 U  ~7 F0 I
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
; [0 X& b. e! K( E' g靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
& O* R( g1 o# R6 g( d8 W7 b2 z- H手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可$ A% N! ~# S  j# U' l
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
- D" [: u# M8 N6 {1 y: W; I4 y素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排7 ?  q% {- H9 F1 D+ A) `& r
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
+ m: @9 j& z* \7 w, S% I! ?以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數+ P- j$ [& g- ^! P
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
' Z( Z3 C. ^, [; U5 N近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
% y' v" y2 u7 N" X" d! @兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
- b( Z' P  u+ [" E1 ~經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
5 N  z$ C" J! r/ m" N生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不% b: v& h6 s0 s) \5 \5 O3 t) D2 A  Y
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功2 e% W9 L8 c$ L
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能! v1 E0 H- A# H' ^  g8 f
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大% z1 T! @! A/ |$ B) {2 T7 M* P! x
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻! P/ y) w. B# F6 r  t
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻: n* ]! D. r. u/ V
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時0 C+ {5 b, H& y0 `, U
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
: H/ k+ c5 E4 }2 H; ~0 e當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後9 k* ^+ W) T% [: t1 @. U
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; }+ A9 |/ Q( ~( x4 ?1 S1 I
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
/ C1 Y" ?  A, f2 }3 b& U# K率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原" N" {5 B0 o4 `2 g% l
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。/ x1 \- I- n2 M, P- i# P* D
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【形成原因通常有下列幾點】0 \* J# R; W0 c! F7 z
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。5 A, A5 N7 r+ b1 Z7 Q9 s( a* q/ a
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3 z& z- e0 r2 Z. t# k3 d/ P3.異位血管壓迫。
2 Q7 _" v% T. v# w5 {4.先天之息肉或瓣膜。 2 z2 I' Z( ~6 y% I% n- I
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】# V; X1 r* `: y" }5 v& C; ~
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越0 B1 x9 C% X3 v% I
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】& [4 g, Z% P( f6 I( }" U7 l
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1.腎臟超音波 6 {2 |& [% G' x- V
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
8 Q! x4 D  t! p' {- N% R3.膀胱尿道攝影
! L. ^6 F6 ?! W- \/ t4 f: v4.放射性同位素攝影
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+ W# F; W- G8 m( l" X【治療】! B6 c6 y  c8 h5 d  X5 F

+ h$ Q% {! s( L, R6 i1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
' D* \1 Z& W4 {  L; n; @' ]' P2 h9 V到如此嚴重。
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# K% x' D3 |3 q) d/ _7 ~# `1 Z6 E2 v2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此; X+ j/ G5 G* p% ?( z! l3 F- F
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
* i: \- I8 R' Y& V2 J狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心1 V  I; j  u/ \" d! j
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率) j+ i* `' D$ z
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，" ~. w1 f9 W" t; _3 V3 B+ ^
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。, g" L7 G/ V8 L1 i$ J; L' @8 T3 [. R
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】! a# l3 O5 C4 @1 m2 N) n' d% [

! e) T6 _1 i$ P' U" c; D一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，6 V& K% F9 x# q8 I7 L2 o
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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& ]! Y( l( D, t& s近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
$ `( Y$ W7 _6 c7 H6 ~! O7 ~5 P4 H題很少再發生。; M3 O1 E% t* P% c: |
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【出血】- i: E/ {) W, b" x, n/ v

1 v7 h  j$ f# n2 \* a. }/ D- a; u7 d* R大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問" j7 F2 M- M5 b9 u% L% s
題很少再發生。% K0 a, U5 ]: I4 U8 A
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
, L9 e; Q6 o* s- K擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
( n/ H! m) K- `/ t，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】' Z, r3 @, M+ l+ K: P" [1 N" L3 U- H$ C

* a( A! m0 |' s- l. M傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
0 T# e5 v& E4 h) Q! j口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大5 N# X; m& o+ C- _9 C! }
一點的病人。
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: ~6 C. G6 ^4 ^: M【整體來說，手術預後良好】# }0 G5 H' B' N

# e# l# P- {" v4 J4 A近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
4 i4 M; R+ _& z" A- |; C90％以上。9 L& b/ `* G7 U

- Z7 C! h6 D/ @& b. g【結論】  t* {, V' \$ Z. z2 U1 B
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需: \6 x+ [! N5 r
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後. f3 n+ H! T( I+ k% B% g  Y
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。: c7 _$ N. r( @' C
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6 Y' ]1 V. \7 N3 h本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供