腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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' M' \6 u4 U* {水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「" y; ]3 }+ I: H2 v
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
1 u8 ^+ Q5 I) k* q. i8 c) w的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破/ f X& o4 S8 K( P. N- O
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。4 _# t7 _+ |; H0 m
: B: h8 w1 Z& F M3 y4 T, b4 u" n對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ : V/ t2 O, ?# W* g- x
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
/ o$ J- H/ C( S9 D3 P5 Y" ]+ A2 F排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經, {1 B2 v4 o# u' E' J- F
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水, t1 T" a$ ?3 C+ y* T$ _
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞 s" U$ n5 H" v. j$ c$ y$ ?0 O
是最常見的原因。5 {% t1 H, P% y! [+ n" s% |
5 ]1 c i0 j; d( w這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞5 W# e4 V$ `" [! M( c( W2 N. i
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
% `+ P4 g! m V! v8 [其他原因做檢查而意外發現。: q5 B0 m; m! I" E W* ]
J6 l" O+ C" ~9 z臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
4 Z( J6 Y, u: n, {$ X5 j1 }) h工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
0 @! ?8 T b' z, Y! [! c一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆; u7 ^! k1 A D2 n! z3 V% D+ V, G& L
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較5 ~; ^7 H9 S% u! A6 M' @% M
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排$ {3 w: w2 E+ N1 n; i0 ?5 m' t' w
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮8 E3 z0 T/ X+ Y% v. Q$ ]2 ^% z
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
% i4 c+ w0 i8 S ]提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
% k2 @5 N% d% H0 K0 H) P* @& G$ p8 Z! g素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排9 ^6 K: {3 p0 a
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對, V: E; t7 g* j6 ~1 B6 w' V
以後追蹤治療有不少幫忙。1 k! N1 X$ w+ l7 s( h
: I9 X+ o( A5 O5 I* {0 e大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數# A; g' x* I8 y! B
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。! h6 Y2 }% b7 a# s5 |0 e
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生# Y [ {( A, b7 l. y e; C
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有8 X+ A4 g- I7 z, r& q% z9 O3 c8 S
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新7 B* n0 E4 Z3 ]0 O" i- I
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不8 `( N! z8 N" C7 D# t$ d$ h
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功7 r; F- U1 v' S2 y& E
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
6 E8 ]3 v- M: Z* Q6 W: d。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大6 ^/ T- Z& i/ ]1 v, O# r' L' z
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
5 ^, `. B4 X4 X2 X) L. R& b塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
* J4 J, n: W$ H; O3 ^/ A/ W/ I塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時" o4 I# _2 l: V" u9 M" h
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可6 w* D/ J2 J7 w0 }; n5 t2 f
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後: \; {% x2 j! o9 {) r; D3 r4 ~9 d2 `- F K
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。5 H' P; T8 G" N
9 o. Z+ d2 i9 N+ C U手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
& u- W3 k- i1 d9 Y7 m塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
$ K+ e$ {7 b' X+ n* D& F) i. P1 ~率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原, b( ]5 Q% t5 R' f0 K' E9 A
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。4 z2 m. A W b& t
/ m3 f' T: `& H【形成原因通常有下列幾點】# y; V. b: H4 J( ^0 b0 `
( j' C3 j. C# d9 J7 Z1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
* ~" t1 y. v3 b& M2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。! ?2 l+ L- c% B6 i4 m# K' x t( i
3.異位血管壓迫。
$ J0 R+ i$ P1 ?+ m4.先天之息肉或瓣膜。 ' U5 m2 t' w: b5 x- F0 p- u
5.膀胱輸尿管逆流。6 @; p/ G; T3 }" J
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【臨床症狀】: k! @8 T3 F2 t
: m2 \0 c) d' e' f2 I過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越9 H* t# O+ Y- Z0 P) P
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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1 d5 V7 ?4 j, ?$ H5 b- U【診斷工具】
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1.腎臟超音波
5 T4 U' d) ?7 Q) k8 Z% s2.靜脈腎盂攝影(IVP)
* \) Z# l- I7 P! x( H7 K$ I. p3.膀胱尿道攝影 3 J5 f! w/ J+ O/ G
4.放射性同位素攝影; i. G# {% A; h% C* w; l' M
. f# D8 ^3 i: L! a5 e8 n1 }【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
9 |; ~ J7 V5 ^: F: }) f到如此嚴重。5 |) }7 L6 {; X: K4 L
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
7 b; ^2 ~6 ^# _一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
( h8 K3 R8 u, X% _( k狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
; d" Z8 b6 a/ x( Q( r7 e還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
6 a8 w/ P0 W% S- u, Q是大於90％。$ W8 w( R* j+ J# g- l
2 Y8 j4 @( a6 R. u) O& Q- D3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
+ j$ }( g+ j* d U出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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8 O0 a' |1 z7 q7 p' O+ E; h: E一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
0 b/ g: E* S6 i/ x則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 |% ~$ s) P y: u# D7 e
7 y$ ?1 G; T: w2 M; U8 ?# O) v【腎盂輸尿管縫合狹窄】5 |- y% ?3 ?4 c/ J, t- B- w3 w6 L8 C
# i- l/ n- e, G' K3 S1 `近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
! o# K+ Q) x5 r: L& _: k3 r2 d題很少再發生。
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$ }# b, q8 Q( i6 u【出血】' E/ X; A- \4 a3 _6 H
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問- [0 H- X2 ~6 U0 Q
題很少再發生。9 u; t3 \/ \* P2 J( j
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【術後泌尿道感染】4 O) _" q7 I0 R- ^8 o/ S; D
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選. f! y4 Y$ e1 Y; Q! y$ v7 u4 s
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
+ r9 b* B) X( j! g7 r: G. w，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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% k+ v5 M5 ?) ?- e3 w; {2 @; t* o. W【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
1 [ F$ g/ f! s8 i3 y8 O' M; B口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大% \* s3 j$ e( a: h/ e
一點的病人。0 s# @! p8 G+ m8 y' y2 f$ q
6 b0 l' e2 S1 h【整體來說，手術預後良好】- j! V5 s" t1 a% W
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
" w1 v3 d$ h% o90％以上。
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% t# f. m" ~ t【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需, L9 c4 f" z4 Z
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後# P8 \6 N a$ S. x8 Z" e8 A
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
