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腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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1 _* n9 k2 o# O* K水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「# s' O9 F0 P. B8 f
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
* X% [7 t* Y6 V6 g% x的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破4 Z% z6 g0 O7 k1 z# v/ r, y3 z
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
6 H; f1 K7 F9 s4 T正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管$ s0 n' ^5 [- f# T) J. C% e
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
& t9 D# ?$ P2 }尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水1 T% X3 O+ D( u+ I, p
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞$ w( _+ X9 ?3 O: n. X* L9 t* C8 d
是最常見的原因。
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0 a+ [  h1 w  r這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
' U( W) o$ c( w0 {7 n$ \來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因. e) z/ H6 g& I0 S* q/ y
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的" u7 I4 L+ |# M; m* r
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱8 J' V  Z! T' X4 j# h, i9 ~
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆1 O4 m/ U6 ]" L3 X- b. v3 t
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較% v' H8 Q. J9 B) w( P. \, J
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排/ x$ h5 q9 w7 m- H( s( g; D
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮( g: E# \) _, N2 F* V9 u9 G6 C
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
: k6 E0 R! R  U提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位9 [% Z! N) B2 f. a
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排1 }- o1 v0 x+ S" M# l
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對1 E: G/ h! V8 l, X/ a* A
以後追蹤治療有不少幫忙。6 A" q' B% q$ u$ d3 z% }
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
1 z, c% M3 s$ X- m( d病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
. A  y! T8 @) h. |' F% ?: L: p近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生" e8 d2 ^. F- @& D! G! w6 [
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有$ S6 }$ R7 }% l; _
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新3 g; D5 o( O8 f0 G) ]+ E
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
/ L( n+ ]( R9 z理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
0 I- d( v9 @4 l+ H" i能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
' [9 k& M. }5 [7 j' i9 d) x。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
9 ]% M! ~& Q+ R& m直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
7 K5 G: `. ~2 R+ v9 V塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
0 Y8 S, i) B/ P% P% s6 \5 E% r塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時5 S" C: o/ y6 O* S9 N& x
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可( H# t9 e  d9 F% b6 T
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
  o- `8 p. S9 p' ]! |再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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  g% p1 \% g$ b9 c手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻1 z, z4 n) _, U5 n* j" J% ]
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
7 T! C! `% g/ j" G+ v0 j7 W& V率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
' i7 q* G0 s7 t5 S& l* w因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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0 Z9 q$ J& f  [, Q【形成原因通常有下列幾點】
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7 l( y( a7 ^: ~- t( z& f% x1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。3 K- C1 Q6 w. e4 j6 G
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。' s! m, s$ x% A9 K  G
3.異位血管壓迫。
# Z0 P8 C% f, p; R& C; F2 Q4.先天之息肉或瓣膜。 9 L8 k, |+ \) \8 [9 F) l: O
5.膀胱輸尿管逆流。
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8 B; U6 Q" S% {& u: ?& u' h  H2 ?【臨床症狀】1 w  M: \9 E3 r1 Y( ~* _1 \8 X
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越2 `4 ]! i: w: s5 r/ z" J8 }4 h4 F8 t
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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; \" ?* L& g. j! {5 D【診斷工具】
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1.腎臟超音波
* c9 z5 m( e* k( |2.靜脈腎盂攝影(IVP)
8 ?9 y9 L" o- S' G3.膀胱尿道攝影 9 h& s" `  Y7 J- }" U
4.放射性同位素攝影/ a. {+ n) @" ?+ V) V# W: O
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【治療】& Z- i/ e) s% K( E1 v
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友+ P& {0 D+ |9 g0 v+ E& h" S
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
' t- `- [5 V" J+ M3 C9 ^3 g一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
- p( K$ E# d) x5 O/ U0 q狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心! V. Y- ?1 U6 p. n
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
' a$ H9 C, N/ H6 f# u( ~4 l( a9 k7 X是大於90％。
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5 D: x( d( g9 |. Q% {3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，7 n# ~; ^- k$ e
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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9 y7 D" c. n3 n一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
$ R- |: y/ s4 b# }! l8 E/ x& _則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。, O6 W" t" A( q& l
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】" l' j4 i. G; k, @
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問  g* h3 P! o) E8 `; G/ [/ K
題很少再發生。
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" k4 C  Y9 s) A; w) C【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
. S: ?& ]# x  ]( o8 w$ I8 L7 h# j題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
  Y$ Z4 X* D" g' h7 T5 G, F1 @擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
0 k' N4 I, _; ^# r; Q，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。* c* }1 L4 l. ^# g2 r

9 P) s6 w0 Q' ^" d9 ?【傷口疼痛或不美觀】
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; c2 `, j% \7 |2 Z: ?) m7 d傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷) n. I/ e1 A# b
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大. T' m% Y( R' [4 @
一點的病人。/ L" G# d3 X" f" ~  R
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【整體來說，手術預後良好】
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, j7 i( X' Y0 v( L& s: r  t近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達9 @( t6 _. b0 p% X
90％以上。
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【結論】& @! |1 r# E9 {: f! H4 g

( d3 L: E; A% G0 [5 g: _水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需  x, C$ E, D/ z- [" |1 N: @
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後) I4 U! p; M! ?
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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! B% C7 ?$ Y4 y2 B本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供