腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 , K# f4 Q) n' a5 }% C. K
+ q% x, J# G" v- g* Q4 \6 o2 O水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「. ]. Y( C! [* {; o
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
2 g& q% V% ]9 F' i( `的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破# e2 E9 }7 b7 D6 o6 ^% O
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 8 w* F9 l5 T- [' `" i, N* F
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管; r; g& |6 f. u9 R
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經4 M1 l/ L' S& |6 t. V) W
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
% G! X5 e t$ P. p0 E腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞! k" R. u7 _: a" ?! \
是最常見的原因。6 r6 c9 j- p( W5 C( E0 ?
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
# [: W3 S/ S2 k來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因3 j R5 @8 K" U$ x( }8 h
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的: ]7 s4 ]3 V/ V: w8 D: T* A4 `5 m; u
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱( N' p2 U; `& ?* B! n' S
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
; V, E M& f. M) S/ H- @) ?流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
# S5 @! O7 I3 t! E嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排8 P0 R7 {2 }: Y; U( a. K' m- X
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮 k2 W) ~+ y# o! P. M) X
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可) a( T) U% |* q$ l. @
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
. l9 a' u. `9 d0 ~* d素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排5 T' A$ I6 p: W# k% d
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對2 x7 J; ?$ f1 j- I
以後追蹤治療有不少幫忙。2 Z j4 e% E% G( o+ N8 }
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
3 X2 d& q# E# G; ^病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
4 z) ]0 u" v {+ W! m: E4 s' |近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生. {" F% B6 S8 y$ V) Q2 h( k
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有" x5 r& Z$ x* U( [* ^+ c2 ?5 H
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新' q6 b; B$ E+ e) j
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不: d$ {6 C+ Z6 w9 o* t& ?
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功8 Y, d% R/ Q4 w& f5 @% m2 Z( \
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
7 V! O& x7 }2 e9 D& `. M。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
" z& P0 J3 d+ y& k8 W) N$ o直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
) Q( ]+ ^9 e3 N塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
" Y; J9 x0 J3 n0 Q# _4 n7 U- E% ]塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時, T) g8 D( V& [0 J' b1 i7 j L
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
1 C. v# }; w0 J. e1 \: ~0 r當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
1 P& }# |3 a9 A+ Z" A/ \再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
7 V6 h5 Z9 Q0 d( J塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機1 U0 r2 N8 C, U7 w; u1 }
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
9 _/ W: @& [$ Y; e H' H3 y; H因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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% s9 j4 y, |3 Z* h1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。2 t9 L; g2 M5 ]; o9 B! e4 m) \ S
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。9 T6 c. |# s6 w
3.異位血管壓迫。
% d6 s2 x# H5 y; z. Y/ e4.先天之息肉或瓣膜。
9 z5 C2 |+ Y. Z p S' t5.膀胱輸尿管逆流。# H# a' X: j: k6 n; `
5 g+ q& b& O& d) T% R; Q: ?$ y【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越' X* f" N; ?) r% i$ i/ B( S
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。( E+ a" _5 G" t: f" s$ A1 B, |
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【診斷工具】- l$ a l( F; {; p, i
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1.腎臟超音波 1 j# C. g" g4 f
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
0 n9 O" b/ }" a' [3.膀胱尿道攝影
: [& v* X& x: B4.放射性同位素攝影5 g% _- ~& a# M$ ]2 ]
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【治療】: A& d1 }2 i4 q3 U
, S6 }8 ] @4 T# X6 t1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友: t- C0 V: Z* G |& j4 x% ]1 P
到如此嚴重。, } }% I1 ^6 U% h6 T
. D% S% g, j, }8 p( h: _0 }1 w$ E2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
) N' I- H' C+ L0 ^/ v% h+ ~一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無1 a; L& M; U; w. @
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心2 p: v0 i) C% e( v/ d+ M
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率& x0 o6 a& @7 k) r: r" ^$ _
是大於90％。3 U* g5 c- I) T. \8 Y( ^' t. T
& Y- L% K# k* S I+ g3 i) h3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
9 c) c6 Z- i n出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。) L% i3 l! ^& _1 q ]
D* u* B9 Y/ N* h1 T0 X" }【腎盂輸尿管縫合滲漏】5 a* u+ S! b/ T
; T* ?$ f. |& q* t; O% W6 r一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，3 y) W. B4 {( q* }
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。& j* G b6 P9 H' i1 S* ?
. m. H+ q8 d8 a$ O! M" L) K【腎盂輸尿管縫合狹窄】! {/ w# f1 u+ y: U' D
3 C; V3 u& \) j8 l$ z近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問, Q1 @/ E0 J2 l2 E' P& g! Q
題很少再發生。
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9 z$ A2 q# N7 U. B3 W8 F【出血】$ |4 ^* g. C7 f; e. ]4 ~$ ?& U& }
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
. ]9 F! }! u& w8 L# U題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】1 P7 H* X" U M* x( Q( q
; m/ ~. S8 ^3 v8 S% a' U$ r往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選5 {; ]3 o# ? h! `
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
2 r! a, G! w7 y% Z，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。/ N2 `& S3 l: q4 s6 ]' U" Q
# s4 G* L! \2 g【傷口疼痛或不美觀】
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. v& ?1 i! K( M, G( Q! K傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷4 c7 \% [- q% K, W- ?
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
8 I, v; z! i) W一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達4 w8 M( @+ s2 I# d
90％以上。# u: c2 m& ?$ F) S; D( q. d4 ?
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
! z6 b5 a# T- S+ P: _& w定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
: ^' c" R$ T& r& ?$ H, s/ O4 p |大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
