腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 , ]! M+ `1 [; ?% q& O
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
' e9 h0 w9 u2 K. P+ s' h5 j疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
3 s& V4 b+ l q* M的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破. G/ q7 u% t3 d) n) r
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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0 C0 F6 K/ ^, A* H W: L, g對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
. ]) c5 w; o! q. o: q% y正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
0 V# i8 s z6 c# v+ V; h) ?排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
& O D/ v& A6 b# B; K8 B尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
1 a' e% g) S$ C8 Z4 j8 l腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
2 W$ \( g3 L7 k/ h$ q是最常見的原因。
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2 {8 I3 I0 l& [, w: b3 f& x5 Z& u' }這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞5 p# J, W* J X8 d+ s
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因. j8 S. @( p/ L, k
其他原因做檢查而意外發現。. d( b; E# y- U
9 J* M5 T* a& N+ l0 q8 K臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的- N' P Y: m5 a; _4 H& I
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱1 ~5 }3 j% }( @/ `0 @
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆8 ^: Q" A1 d3 q0 t
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較 M5 L/ F9 ]* B& z7 X1 u5 j
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排4 D' U U( y+ y0 u B
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮& G0 }+ t; b I4 w/ L" \
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可3 S% Q& q/ {0 d6 S
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位( y q; C2 \" z6 L, @/ c
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排% j. k5 O/ Z/ p/ p X. g6 [
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對) H5 U! D1 ~, b4 y7 z' }+ Y
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數1 Q2 v% Z% P4 i5 Z% P
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
, z# e6 |7 A$ `近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生* O J. k6 I+ M+ G8 S& Z
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有( v6 M. d E' s. H# \
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
9 X5 x, {: e6 Q9 p) r生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不4 }: J8 E) G0 P5 `8 d
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功$ [# @% i6 r4 l0 ~2 y& T
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能& ^) M; S$ n3 e$ @3 m
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大% b7 D8 \# g, P; [' r
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
( I! r6 Z) Y, b& N& i1 ^塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻# R% B' W6 x; q# n% D( {
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時% Y+ p7 b( Z/ ], O0 T6 J
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可 {7 ?# [% G, |2 X$ i1 z
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
0 F5 r( H' A. O再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。# B' M2 `: N6 R
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻* q8 W$ |$ I3 e& V# f& W' V& C- v
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機- a" n' N$ y) x/ M6 ]' \
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原% f Z$ o$ e+ O N
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】1 i5 \+ q8 [+ o& z w2 R0 U4 i
& s* Q) l8 _# q% Y% h! e+ ]% G+ @1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。0 P) \2 q3 s! L& x
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
( P& _3 D2 U% i6 x) O8 q2 y$ b8 s' U3.異位血管壓迫。 ! H& a' f4 n5 M, b4 V0 C
4.先天之息肉或瓣膜。 ' ?/ Q; [/ W, Y( C2 U2 [; U
5.膀胱輸尿管逆流。, P% m# e O4 d
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【臨床症狀】/ u. M, @$ U- O5 N1 ^7 ?
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
* ]4 m, N# K" B. t4 e6 s, k來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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6 \" J* [: o) L3 _, K【診斷工具】- Z [' X: g0 @/ G1 j
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1.腎臟超音波
: a3 i/ y0 p/ c9 i2.靜脈腎盂攝影(IVP) ! z' C+ A4 h4 P1 V' h
3.膀胱尿道攝影 6 o8 B( @/ ~& g2 Y7 L3 ], n) c
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1 w9 c1 Q; q! ^4 z* O. t1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
2 A' d2 H8 H5 Y& i6 p) I) E到如此嚴重。0 N6 L5 t% A! F
' c) n' g+ h2 n2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此. y$ i! J2 ^) u7 c" l, h
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無# K/ V+ D! P" [
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心2 L k! r* M( O# k n+ }% t1 e
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
5 S7 a/ A# ` x; i( y7 ] h是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
% c; L3 i/ a+ ~ a6 _出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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3 ^# V: ~; T( F: w! l【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，0 ]9 Y3 l7 F: o+ p) {# S, y) T5 F
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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/ i" Y8 \, J. V9 g# g0 U- l【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
6 ~8 V! d B0 p( v. a/ F3 u題很少再發生。1 Q4 K, ~. a, c- u, k7 Q
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【出血】
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! N, T- N) {( [大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問3 w" f9 l+ j" [* `6 _
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】! x3 s- w( F% H
& s* E6 p, B; ^3 l8 Y/ @3 A, j2 k( }往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
9 ~% Y5 x% L4 Q6 g擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
% O( i& y% j: E0 x" B3 T# `8 P，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。& [* K9 J7 _/ J
. J$ p/ b z9 W" M: H【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
6 @2 X& ]- C) @1 X( K: h口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
; S6 @! o8 b1 ^% [$ F3 O/ m" M4 x一點的病人。
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- m' D! ?! ~$ s9 ?$ ?【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
, z2 m/ }3 Q7 s1 F ^5 x' t! g& W90％以上。
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【結論】3 \( \8 [* a1 X9 U a
6 e6 E: h# ], m k! O- u水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需. O% N5 U: y, m8 A+ Y' i
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
$ s# ]( [5 W. H2 R7 k% t& ]大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
) m3 V* l4 A$ H8 K6 }* t3 T( ? 3 u" v, V0 n& \3 c2 ~
7 X5 m) M0 H# s7 ~5 Z* z. C* Y1 a' B本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
