腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 0 D7 @+ P; X: U
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
0 P6 S- G4 R! Y3 }2 n疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
+ K) m9 F$ u8 d- Z D的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破* s: Q( d" x+ u) H( ^/ y# t
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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) _$ {8 ^4 A# l, M2 R0 ]( ~3 @對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
7 R" v* @6 S ?/ o7 c; y正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管/ u. z8 S; Y6 Y
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
1 t) j8 S. h0 X" x( n7 Q尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
! ]9 d& o1 ^- n2 z: J腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞* w F$ D0 r3 D g: @
是最常見的原因。8 O/ E- \. V, B0 |/ x5 H
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
1 S, @: J' Y, E$ R來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因' y2 P* N+ ~1 S0 ]% s
其他原因做檢查而意外發現。
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- H8 d V# I6 T( T" \臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的 M5 Q0 \8 |3 k6 O( T( _ S+ f
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
9 p, y9 @ z0 U+ \/ _" `' o一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
! r) f( ^+ W% z4 z# J% ^流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
: `, S5 Q- h% t; z6 ~嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
# E# ?0 B8 V/ F4 d+ T. m! a. t靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
4 a1 c/ n# y6 f6 ^5 c3 L手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
" X% H4 `; x! [提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
/ `- {+ z$ J+ G+ u3 W5 M1 v+ J1 f素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
1 q& j. @3 B9 N+ y& ]+ J; \出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
- f0 I f. ?( I- s$ i# r以後追蹤治療有不少幫忙。0 l. a8 @/ @" n ~' p. z" ]2 p
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
4 [1 H% S2 z: j) `2 ]$ }* p病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。# z! P3 Q% g' P& g- [8 P) I
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生9 T- C* k4 J& @6 a) M {
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有2 p% E$ x' ?$ l+ H2 m' m
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
$ A" s# ?, Y$ p0 D. z7 A+ L' f; ~+ Q生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不5 R8 L) ]; t% c3 z8 }
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
Z3 a( v7 ], e能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能0 R! O) I( c) V* a4 S
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
- }0 p ^) r! P9 c- J直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
8 l3 W: t& j; O2 ?塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
( M" |- T) N4 b: l塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時- ]- U2 i6 ~' r# b1 }9 j+ J! o
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可/ t+ S! [: `- j4 P5 m3 N7 @) n
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後* m$ J* W5 p; w7 z7 s
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。8 m$ c: T8 r/ _! P5 J$ \. H3 B7 L
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻# L% N# R& t! @ u/ n; _
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
3 U) t/ y! Q. I6 M率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
: Z5 e1 m. |: R7 g因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。& B( W+ S- I5 A# D
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
. T( R4 F: c q$ [3.異位血管壓迫。 % M6 `6 k8 W- g- R
4.先天之息肉或瓣膜。
8 S n# U- p1 b; B4 u) `5.膀胱輸尿管逆流。
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& N" n; ], k/ T' f. `, I9 H【臨床症狀】2 o$ {- i1 _1 T: n8 x
, ~: {) F4 }$ z6 S$ h過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越5 e$ I: s. n; l* Q* `2 K( ]
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。7 N2 k/ d' ^/ V+ ^
& d5 X3 `0 K$ J3 L( h0 q【診斷工具】* `5 r8 R, B+ ?( ~# O
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1.腎臟超音波 # g! W8 r2 R% _3 @
2.靜脈腎盂攝影(IVP) # J0 z9 s" g3 I3 r9 n
3.膀胱尿道攝影 0 v# b+ g4 d, ~
4.放射性同位素攝影" G: j0 h# Q$ f1 W9 |( r$ ]; f; S
- S4 }! i) x) x9 g4 c【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友3 |, \4 p I) e0 U
到如此嚴重。
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, ]6 ]2 F0 W0 F4 |7 c& T2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此( t: d6 J8 s- Y4 a9 K
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無& q( n b/ Z( x6 {# G
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
' e4 V& {0 H2 Z+ d9 a還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
0 d, B' |6 o, k! K( J4 V G1 z是大於90％。
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9 W& \7 k) C$ m) C3 V3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
0 o. Z2 {/ l6 ^0 M: Q. \+ n出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。) X3 x/ k" z: i f, d8 @
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
5 i/ |# r6 k* e& h9 C則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。& y# I, |4 a. k; W& o
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】9 V. Z4 u- F/ q
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
4 L% d2 {5 h- G. D+ m! r# _) P; [2 [題很少再發生。
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【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問5 }. }5 d) h9 r& E$ m$ F. U2 W0 h
題很少再發生。: k5 s/ a3 I! H+ c0 w; y0 P0 Y* {
! q9 X- q: z) E; i8 f! g【術後泌尿道感染】/ r$ N% `! G' E6 e5 I0 t# R- @
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
/ N K5 K) _: q; Q B+ Z" U擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉8 i d2 V. H0 ?0 E" y6 ^- t z) x2 H
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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9 k3 C7 f, i( q7 _【傷口疼痛或不美觀】$ E# {! L! J% r0 J ]0 f; B. F! w
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷8 Q) m' L# Y$ Q, K+ W
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
% X& E4 b$ A. L/ O7 w5 e' C一點的病人。% `$ S. ]0 |! |
* P5 M3 x) a# B/ w【整體來說，手術預後良好】0 q4 {" |4 Y1 E. h. i
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
: S; x1 B! k# K$ @0 b4 |90％以上。; _$ I7 a& c) i) ]) _$ G
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【結論】' {' d# }9 K5 y" e
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需+ ^( W! r7 ?0 m0 M. m2 ]' ~4 u- J
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
3 e! Z+ |/ u! {' c7 E, v大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
