腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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$ a) D! k; O: @/ U4 G水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
) B" `) p6 h6 L& C# N疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上4 Q. s2 F; ]" E) c6 p% }4 q( U4 Q: e
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破9 M7 p* c& D, V5 R+ b. J' h2 M* E' c
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。3 A& p b! b+ x/ j: f: W
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
* W, P' g8 O! _; A2 p3 b7 `' O正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
0 J. r9 e% |- Z% @: S( H& V2 o排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經: i8 s2 ~1 d( u) j8 Z
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水" p. i& E3 `( P' M0 {
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞! t$ r. Z8 o6 ]% a4 Q8 n w7 f
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞0 B- X6 F+ w* }, A- O
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因1 i' S! Q' l3 x3 s9 P( ^* y; l8 D( A
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
% x+ t. I) \& @2 T0 M7 E/ x- \工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
8 c9 L0 X0 s, D }. c( |1 J- a. M一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
) J: \+ d2 F s. g4 m3 R流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較5 c* E9 k3 e# }* f7 ~; I3 M3 A
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排! m5 |$ S- a2 }1 y* I
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮( {4 x# U) Z3 ~
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 G9 C. Z! L1 @ ]+ ^! a2 \7 T
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位7 T; N6 v& K& X6 v9 I) y5 [
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
& F9 [4 j# `+ q. j出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對2 Q* E { I$ q' n- J
以後追蹤治療有不少幫忙。
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) h+ Q* S6 N9 Q! s3 I* W+ V& G- _大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數; [- z/ N8 L3 z8 R' T
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。: G& g; K; E6 v1 |& n; I2 h
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
+ ~, X+ v3 l# C2 `兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
4 w4 e1 P# b; Z1 ]1 ^& ^經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新5 J/ o) Q1 h" Q# Q* ?' Y
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
4 \3 U# p3 V& l: N5 N0 M$ T5 l理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功2 e- }: B, k+ @8 x. ^
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
# X: L5 K8 K! S- i9 t! o。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
! |8 n) k6 \# n' M5 [( T5 J直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻; C9 v9 M; h" z" l; |% m' c9 G
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻: u$ d: Q' B6 Y; a/ c
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時' O# ?$ L- _7 ?% r2 T& m
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可' {) D8 n) h5 B
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
7 ^, \, {9 h6 z/ B再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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! l- p0 N2 a# m' V+ E% t, L手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻6 T( ^6 \. K& m) J. u0 r2 C1 c! o
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機9 }. l6 {" o) ~' ?5 S7 e, ^! P6 M
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原$ G/ Y( G% j) ]; @4 H# ^3 _ d
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。1 w& l- H6 _4 J/ a! P) z0 L
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。* E" {; `* e) p3 i$ j* v
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。6 `9 N7 `' W: w/ p$ q8 V
3.異位血管壓迫。 * c0 l, P5 ]6 p* U
4.先天之息肉或瓣膜。
4 B- V6 Q$ n& U5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越+ A/ f- t% n5 d1 |. Z" a* C
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】
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1.腎臟超音波
: r& p, p, x: c2.靜脈腎盂攝影(IVP)
$ c; ]; j. t) Z' c7 L: _: P- c2 |/ ]. V3.膀胱尿道攝影
/ Y/ Z- F3 m7 \- s' ^" J2 e- J4.放射性同位素攝影
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' L' O3 r4 X+ H& K6 z" N; S【治療】6 z- T; Y! {7 ` t: w) [- y. h
4 g, Z# r8 S( }3 z' v1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
! E# i# D* Z) }9 y( J$ [# e到如此嚴重。
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& d% N( A# M* K e% q+ r. d2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此! ^, C8 S0 ]6 Q
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
+ n5 x j1 A, i( p/ H狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
, ~; N6 F: h' y% s; o- \0 Z( C還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
* E$ j. C5 F6 S8 Z( X! x$ `( i是大於90％。
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% ?- c. w& o" c3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
* K6 k7 s: c+ Q+ r+ I# m出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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8 ?9 F7 p( @# S9 p2 n) [$ b2 V( R; G【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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" x0 Y& A7 h' ~, l, H+ v一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
' m, [- [; U% c. J+ Q* s則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 Y( M" Z) M' }1 l- z
* H0 x6 y" h" L _【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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+ W$ b8 v. ?+ O近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問4 [ I5 W4 r8 b) B) ?. B3 `: W: i0 r
題很少再發生。" T. \; ^3 \: u# H% J F
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【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問# z/ z+ [+ U) M* v3 w+ E
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】4 d/ v( G& X* J* O$ r
0 J' M8 M9 [. U- \" P- h往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
% x0 c) e) a, ~: C擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉8 M: V; l0 ?/ D' @$ _
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。. ^( l3 w$ O# K
9 w0 V; O" p0 M【傷口疼痛或不美觀】3 |8 V a+ w3 e4 ~
3 d& u$ ^, w3 T: t4 o- W傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
& ~* m9 d5 {$ }- P2 F- V9 t/ T( u口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大# i$ k s8 }$ @5 e$ U/ W4 l
一點的病人。- Q, M1 B% K" e- ]
. K7 d6 t& f! f. Q7 k% d【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達, g( L3 {& B( k& l% j
90％以上。
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# y( R9 Y* Y7 D5 b7 r8 P【結論】
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! \( ]! G* f* j水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
4 N3 J* r. O5 u定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後, P* V3 X. D' U
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。% d- y/ k9 P6 v) X1 z. D9 s2 @8 s
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( G' I# R" Y) `, D' W- G+ g9 ^7 Z本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
