腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
% I0 a7 [9 m. x& l" E e$ D! p疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上 H* E n N5 ]' x
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
% C" ~" a8 X, U$ V壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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# z8 u. R2 `+ m對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
; |; r3 y" P7 \8 q5 ~- e7 S3 k+ s正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管! t7 D' I. M# U; K
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經3 ?* k" N) Z3 Q; i6 }3 m
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
! A* P p: D6 h0 i; m" R" c: p, Y P腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
; Y5 X; w, F6 q% O3 }是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞! b+ E4 b% I0 o d2 ]) k* ?# j9 B
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
- |8 T0 B0 s9 S, O其他原因做檢查而意外發現。' X; O$ G: i; T/ A4 ~% u
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的 r! }; {+ ^9 g3 g- Q g
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
1 H! ~) E/ z( C一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
! r2 I% D" F+ y( j" |% ]) I流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
1 H, k9 p& u. z8 p# h V4 x7 [嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
" @0 G* w% R0 H+ n靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
% o- P) |6 @# F, T手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
+ \1 z6 D0 v9 k4 J5 V提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位4 ~* e& P2 A# a. y% s# s5 g
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排& F3 a" E6 t; @1 A2 R
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對8 t3 ~9 R4 b# h c0 {
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
# ?" t2 k9 k, F, w病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
! |7 H5 y7 O9 q, u8 \5 L近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生0 M) e6 c1 {* E( x: Q2 h. i# a0 G6 r
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
8 |( O9 X0 }* B經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新2 ^8 I; n! U6 ? j1 s
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不; y- W: x2 l5 ~
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功0 p% V& [* q8 V: Y5 a7 F
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能1 S* i- Y7 q# L; f# x
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大9 s: I; {4 n9 i% O7 p6 @' b* m
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻6 c4 c5 W+ Z6 c
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
8 n( Q+ d j- |$ J+ b( f塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時6 Z6 |. M2 T8 V. W" ?1 R% z# E. I
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可' t( ~* a2 f) j; d4 s8 r
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
1 l( g( u' ?+ b1 A1 r再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
3 V, @; G7 ~' H- H塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機/ d& f3 F& }8 `" r7 A
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原# [" V/ q& o1 M
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。9 w& ?0 u9 U5 m
& r$ d( `# A5 k' r# R! h0 L, U+ s+ ~【形成原因通常有下列幾點】
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7 M9 Y% P( F' U$ `0 X: K6 O1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
$ w- E5 `9 r5 V. F! _ [2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。8 H) a! M. n; x m# u. N+ R
3.異位血管壓迫。 ! I( L4 B8 B3 i4 m2 t/ l. v
4.先天之息肉或瓣膜。
* @* B' W3 B6 P% \% I5.膀胱輸尿管逆流。! l% q+ T9 U9 u
/ k3 @9 }( M k7 |& Y; ~/ h【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越8 _+ ~2 q, [/ K6 s; V* R3 t
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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* a" j( d0 t0 a1 N【診斷工具】) ~' T/ J3 j# V' f! Q/ |
0 ~ q% a6 x( c1.腎臟超音波 - }5 s9 ~7 ?$ v
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
( E7 C% `$ M, K$ H3.膀胱尿道攝影 ! ^; l5 }. L. b- O+ B
4.放射性同位素攝影
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1 B) W! ?0 _! Q( a& F6 F【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
; u" g8 l) a9 x, I到如此嚴重。* E1 X1 G& T& j, Z6 p! n* k& t
! M5 c+ {3 H7 u% m$ v2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此* A8 L: D% `* s+ A- g$ p9 V4 [
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
6 D/ e/ {' M [# Y1 L& c" z" l5 \! M狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
H; T5 ]$ D7 W- j& g還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率0 t2 e1 e" P' ?: `$ r
是大於90％。$ W0 ]2 S/ D$ `
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
: z' I: f% L) ]2 Y! C. S; y0 A出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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+ }; ]5 D& r0 j$ Y' j, \一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
% a$ X' Y- q, [; o: d則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。" ~5 o3 G3 q0 e! [
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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" j, {4 o5 j) i! v/ z0 d0 v) h近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問! g* w6 _: C A( K/ x& y
題很少再發生。
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# S4 }1 k' A& D i【出血】+ z: q/ {% e) w$ ?4 r' U( l- ?6 a$ c
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
% ?5 n8 |* L( Y% p" @( e+ `3 J" ?% K題很少再發生。3 r. R1 |1 P2 _
8 N5 |% }7 k) {$ [+ k: i; g# d【術後泌尿道感染】) @& Z1 G1 U1 n1 V$ A" ]
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選/ n& U K- j. j$ F) i/ y
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉$ w8 J3 e+ S; y8 b6 w( W' _8 L
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
* P& S ]5 T4 i: i; T$ ?% n) [( N口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
0 z* r4 A2 p4 t3 i8 ~8 ^一點的病人。" G% w& v2 ~. a
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達1 f4 m" I0 q% b2 N# C2 V+ L4 I
90％以上。1 m* S2 X- I8 z$ P
- V3 `1 b v5 R$ L% @8 j: K+ @【結論】
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/ |8 i( x8 }' t$ l; y3 s水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需: C; c$ G0 N0 L6 _# E$ \' @+ c6 z
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後$ W) u, Y3 g3 } O
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
