腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 2 R5 X/ u) }$ p- q" u
* b! w s* P$ E- r% ~( B5 D水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「# ?9 K" {; t9 h# u
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上% Y B# z8 T8 j$ T. Q! E7 F- g N
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破: A K) r. d. `1 H' F+ w% H
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。1 W' G5 z$ L: d" ^+ k4 w
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ ! v% e8 O7 x$ e6 m% G; @8 i
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管/ W' W& N# v4 S; F1 M" v
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
& X% n+ c9 T. J7 m0 @尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
: ?$ ^1 u6 m% a0 g* ^& \+ C" v腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
, w' E: e# B+ U7 l+ o是最常見的原因。8 ~8 e9 z/ s7 f
9 k! ]% b# h! { k4 l2 }5 l這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞( p) A; N T* D3 d$ k7 Y
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
, A1 B: z: d) Y0 y) g9 S5 j其他原因做檢查而意外發現。. |1 O4 g% l1 @) \1 `# R6 l
9 [- X% Z, u' R J, _臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的& H3 }; F' e+ s
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱# V! Z2 o/ F+ ^( f$ r+ @
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆3 C/ \$ L# ~ X
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
% c6 q1 W6 N/ i- }2 @0 w嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排# S1 s7 _# A2 q4 P4 n
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮* u2 v: L4 w. [
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可+ y9 \! S7 n8 X: f- E5 K
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位) U) ]" }; M6 K/ y* ?1 F
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排/ k8 M$ m( s g
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
2 y" O8 K3 W2 i% |5 p以後追蹤治療有不少幫忙。
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7 i. B. s' l" ]5 p5 U( ~大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數, Y d" H! k0 \4 k
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
9 N' F% n$ Z2 }5 k' U8 m近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生. ?8 _1 d: N+ x
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
( O/ g; A4 [, d8 D7 k- B% ]經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新/ M' c, _; | g2 k- ]
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不: \0 I- X% m* `& q0 E2 h0 j. c5 K- b
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功# Y0 z2 v4 u/ f; o
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能) m! |3 ?/ R; B7 k$ E8 {8 _1 P
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
8 `6 w9 X# C) m, ~直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
5 D) {2 W5 F3 o( R9 y塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻4 `; ~/ X$ }, }2 h5 B$ W
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
; y1 f a7 g; F3 H, i腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可% F5 n& `# D# m! h: e( m
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後9 W- e+ J j1 C$ E; |
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻. I" r3 _; z& r. R2 E
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機% w8 g8 k: {- H Y1 k# X
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
8 W# F7 ]4 O# t& E因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。* i: E7 g) @$ D/ w1 Y6 i
J0 t0 k& _! y! {# j7 y【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
" Y& \3 d; G" I5 v- C2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
8 F; Z$ a) \0 ^- H" U8 \3.異位血管壓迫。
4 A/ h4 ]% N. V, Z4 g2 m$ [4.先天之息肉或瓣膜。 + `: i& k; S$ v2 r; R# ^
5.膀胱輸尿管逆流。
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4 {/ E! m& m6 a8 }' ^( ^【臨床症狀】
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! ]+ O1 w8 j& o. [2 `* n過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
- x* v2 G1 T e來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。; {! d# `0 U- J4 O* b
( W @) j! i7 C4 S0 J【診斷工具】3 |$ ?, L ]) N8 B5 @* R$ g) H, ?
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1.腎臟超音波
! ?* b: `2 a/ k2.靜脈腎盂攝影(IVP)
# \ k: C9 l: l5 r% }/ h3.膀胱尿道攝影 3 J, M: V5 s6 i, W" Y! K- Z6 S
4.放射性同位素攝影: v5 x. K3 |9 P' v. r
$ b1 w* r# K1 f, ~【治療】
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0 w4 C+ h7 v" t) |5 m9 C$ O1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友% Z1 A9 n+ A; `( y1 r# k9 W
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此0 j4 ?7 {9 m* r3 Y$ ] T1 U7 G- g8 E
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無* v2 Z7 a9 v. v1 B$ W
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
5 x" X, `, S0 D; @$ t% F: ~還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率5 o" O, H1 B6 n
是大於90％。) S; L0 i; L, ?! V
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，4 B9 ~& I) A! x( u8 v+ e
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。 q1 z- Q; x& Y O6 X( ^
/ `& @" e0 I: ?) `+ }【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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0 N$ h, B0 m9 K9 y4 l一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
* T5 [, ~: n5 U: t _* l; U" o9 d" Z則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。) z, [/ n8 U8 O% X
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
4 G# B* G# e5 O% m題很少再發生。) S. c) V* ^+ c1 j
0 P- `, g2 t$ h: W+ f$ z【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
( I8 H- W2 b' W( E4 `題很少再發生。& L3 b5 _+ `7 x7 S; q; v# M
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【術後泌尿道感染】8 u! l8 H/ A" F% P6 {3 l- z
% I7 D z$ o+ P) g- G- Y" |; @/ m往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
+ O$ e& T- W6 t5 u0 X擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉: v; h8 q/ D. x) B
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。/ C' G5 ?/ z& O" s1 O# ~3 L
; s6 K5 f; m& Z6 w7 P3 Z【傷口疼痛或不美觀】6 ^0 b" D1 [4 ~: F1 t
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
) e4 e- k6 k p. `' z% ]) J口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大+ O% K! W8 Z5 h( b# Y
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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2 F& S+ c i. f/ h近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
$ ^% a8 G& C0 X# ^7 H90％以上。: H( { ]0 u: V1 n9 |
" `; F" y- u' `. S7 J' W& a: s【結論】
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# ]6 s0 }+ ^ j4 j水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
% i, c- p) u+ j' ^% o+ {+ i6 y定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後* ^8 z9 R |, T N: U ]
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。 \# X# |) {* D5 a# Q4 ]9 _
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
