腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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9 R/ D% L% r2 y- q' b* n水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「) }0 V B9 Y) u6 O* O/ U
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
* b, w6 Y& X, |6 ^/ I的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破: N. D* i+ }, D
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ ; b8 G, b" v+ Y# C; c! f9 B
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管, k% l4 k1 O" Y3 ?/ W% A6 [
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經0 I8 U: i. q7 H3 F7 i+ V; G7 ~
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
, y5 m% _5 Y2 l腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞+ D& K& J( v; O1 m. f
是最常見的原因。, L0 u! _$ H( p+ b6 z2 J$ w
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞% w4 y; g+ V% r) j# x: |. T
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
2 d" W' ^; C) U# ?& B* B; T" z4 u$ p其他原因做檢查而意外發現。4 ]- k) ]" W3 s0 h+ F" \- W
4 u+ M1 _/ f# J/ w8 z臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
. L2 S- i9 x" V" q8 `工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
* S; M+ x/ L8 `3 h Y) M' J6 p* b' Y% S一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
+ e1 m. q0 U5 l( \$ \1 N( M流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
3 n. x6 n5 ~( |9 g. W0 t嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排. a* `. d# r1 [; E
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮5 Q3 X3 c" [9 O+ r
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 i; O8 u* f3 B6 Q% Y
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位9 y* h/ `1 G0 L- N9 K% }8 r
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
, n6 P1 V. s+ z& b H; Q: S出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
0 N5 j) w' r, h. x. I以後追蹤治療有不少幫忙。" F: w& o! o [5 ^9 s+ ^
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數3 H9 d& G* o8 O& R
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。" n& N- R" ?5 K7 ~" u$ f
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生 B5 k2 @' Z1 {9 H& v/ i
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有' z+ G/ H0 Y5 r
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
8 _+ q( ]. \4 v( f0 ]5 E生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不" i1 q" _& i8 v
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
5 Y( r: X! Q6 b" S; m6 e能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
. r: u" V. X9 q0 s. H。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
, ]! E2 g2 V8 K% m, }直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻. w& n6 O# O* l
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻: H8 q; ]+ {4 n( f# H
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
/ `4 m& s, x" Z; ]腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可) `( L0 k( x- j$ v. G
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
% P) P2 g3 _! D4 x1 K再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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' L0 b+ W2 ]9 {: o手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻4 N# s- O3 P: |0 M T
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
+ n% Y5 z q+ _! a$ {( C率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原/ h: o1 y! c/ A$ K3 E6 O) |
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】4 A& C2 F! i- _! [& W; p8 t+ j
- i P1 l; q/ X, k' b1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。- |6 F0 d) g+ N F/ N6 A
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。# c: `6 @# A# i+ W
3.異位血管壓迫。
9 L' P* J) v+ h4.先天之息肉或瓣膜。 1 Z {% N$ I4 \
5.膀胱輸尿管逆流。& d) `9 g1 j/ q6 T/ J
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越2 r* Y, y9 K" K0 d
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。) b2 p1 }3 r3 S! n
" x6 i- u7 w5 W& C7 H* l9 e: w【診斷工具】/ B$ k W* v8 ^0 `: v$ e/ D0 J2 j5 Q9 g9 r
; i" | z* u" I9 h! D D: P1.腎臟超音波
% ?' s* ~5 I2 i+ v+ W$ ?! A! u2.靜脈腎盂攝影(IVP) / i% v- p; h5 r( P$ [
3.膀胱尿道攝影 " q2 k/ N5 ~! Q# N7 f& F4 J: @1 v
4.放射性同位素攝影- Z: j; L( x" O3 r6 |7 [
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【治療】
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& q- y8 _5 |8 q1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
" ]8 {. r3 g; e1 M9 Y到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此0 A3 R' i% u& C) h- d: g1 t: y
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
4 b+ x1 G1 q. L狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心: Y4 @( d% }% x
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率* x7 f$ B% r( A
是大於90％。
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. K& k1 v+ C, i# \/ b- i _9 M3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，5 m( ]$ f" B& X B0 J
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。0 A) O0 h* B& j/ j6 Q; N# }
! p) l9 F. ]* v( p5 z4 S5 i【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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: Z6 A. x: K; t4 j& H一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
% p j }" q- [( @; a) d1 G+ S則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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. Q$ ?* R( Z9 r8 v8 ?3 P近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問9 e* G9 w/ F5 P5 s
題很少再發生。7 G; i& N( V: a6 D
4 K. F' }- F5 i. @【出血】: ]4 `) A5 u, G- Q9 X, D7 x
* K+ F) Q2 J5 o( y: ^大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問" S: [) f+ j0 O4 f/ ^% U* ^
題很少再發生。8 \6 y1 `3 v8 A( _( C8 E C
( ^1 ?) z: L0 C8 F% i! ~1 M【術後泌尿道感染】; r p8 i0 v) F4 q% w
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選/ W* r, o K( h3 w* Q1 A/ u( L
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉 W+ `. T8 }: c% C2 g
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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. B. C4 v0 T* M# _5 }2 d【傷口疼痛或不美觀】
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! e8 q, z3 U3 n3 B" R傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
5 A9 u% p, J% q" O/ [- d4 e! O口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大3 h# ^. J' i/ Z1 |! q% {$ v" v
一點的病人。
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! D# ?0 ]9 x4 |4 Y; m7 b+ h+ P【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
h- t: T6 ^9 l( O! j90％以上。+ e# Y# \6 p; m. ] T3 P
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【結論】1 p& a' s/ z/ o1 j
7 I& v% _# q- L6 l8 m( k3 P水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需/ C2 |: L1 ]: D
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
* k7 j+ @/ r$ ~# M大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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3 t }. T% I1 G$ B1 p本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
