腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 * v2 ]! p. J2 R% [/ V4 Z" h
) B$ d- z9 i$ l# U水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「. h" ^6 ?9 R- G# i: V0 c S
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上6 z* ?" ~; q0 ^8 W/ L
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破5 q: D2 v7 c/ C3 i1 s) q
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
% y. ^7 k4 y% x/ {7 S2 {- R正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
2 ]' t" _0 w5 _ u% h排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
/ w/ n5 [1 T& @& ~1 @; ~尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水+ H- f, t5 Z( }" W; A
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞& q5 R! J" {; _. q4 f% y
是最常見的原因。
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2 p, O/ k# \: j, }- P6 x7 H) m這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
' J; X% F6 a' @+ f來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
4 ^7 P8 x& u; F# P& _其他原因做檢查而意外發現。
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7 Y# h$ x. {! ~% v臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的7 r% _$ U, O9 c0 v' T' V/ Z
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱; {" `- k; E ]
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
- F+ t6 r9 j, q% j$ w流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
2 q/ B5 v7 }* N, J! N嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排' t( ]8 Z+ f. k" M
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮6 @: q, I8 K; b' \
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可; ?4 ^$ |7 v3 q2 v& ]- }
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
& F+ Z% j9 b5 P4 j8 c素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
: K8 s; X7 M# i( \/ b) a: l1 l, m' Y出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對# S! d1 |: n5 R0 g
以後追蹤治療有不少幫忙。" F( \" e/ Z: [7 k# {) N
6 x+ s) p1 R4 z: D% ?# g大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數' B/ c0 w# d* s
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。% F' V& h) k& H0 \ g8 ]
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
4 {3 G/ r# |; J# j0 h4 i/ l; n兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有8 i0 l! l) S# d" q$ i3 g
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
1 T5 H, [( K( n: O生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不: N9 }0 ~2 U5 x& F4 m& g( g8 S; P
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功 n/ d' A9 u2 }6 u" B. k
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
. O5 P) e9 q7 I1 d1 Y! E, k。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大( a, J+ `- c% e# O) U
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
- F8 w- e) J8 @6 }& ^% @塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻5 A, n- `8 f+ E( b# G
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
) m6 w0 @( x, t7 C; ]; U腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
* v1 D- L$ s0 x a) {8 k _當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後! t& d( m7 t( Z( D7 v& w+ }0 |( g$ Z3 U
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。9 ^, R# U' }( n) H7 x% G
% K, `8 R2 h+ J* I( N) ?手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻& t e" z; n7 f$ P1 ^
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機( ~! e2 c7 O( M0 Q! ~
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原5 i- F' N" W8 x. h2 K/ }
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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# f$ O% D2 N( `' G, W【形成原因通常有下列幾點】
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* ?5 B! c2 U4 v1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
9 F+ p Y7 N0 D# f7 w0 Y2 u2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。: R, J' U# @4 @
3.異位血管壓迫。
$ H% ]7 e0 U$ w e1 |( K4.先天之息肉或瓣膜。 2 S" M# \+ f5 i; s
5.膀胱輸尿管逆流。$ T/ B. q' k! E! Y4 M4 u
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
5 {( p) C3 q2 T4 W- |- b4 `來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。0 ^9 O) \7 a0 P
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【診斷工具】1 K1 v5 V6 j. m. B% C5 O
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1.腎臟超音波 : z$ w' v& q k6 i
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
$ N! h7 _3 Y& J/ P# M0 D# P3.膀胱尿道攝影 ) b5 t8 `2 R& o) \
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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7 F. n# U& _% U: }1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友) [) U' p; H( `. ?
到如此嚴重。9 i& E/ M' H$ q, }8 d2 w; M9 A7 Q( R3 L
* o: ]# |9 A. G, l2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
# F% y% P9 F# {8 ^3 B一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無; w3 K& |- z$ R8 L
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心5 W* x4 h& ^ ]$ S
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
* @# I Z! Z1 I8 k E7 @是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
" T" C- [2 i1 `3 W; F. d2 y出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。/ L* C8 Z0 K) z1 x" {, Q+ j( n
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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$ p' g% F! n% j; w/ f一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，% H, [ T( R: s8 C& t7 V) `
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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4 q q5 A. ?3 L+ s. K【腎盂輸尿管縫合狹窄】$ D% X5 _% ~3 i2 Y
0 L% F+ \3 q% `# S近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問/ u4 z% C( E+ ?- ]% j# M
題很少再發生。
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【出血】
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5 \! n- p1 j* T6 |; Y大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
* v: b# U# t9 z5 a) {! L題很少再發生。5 F) O! [1 ?9 X% a. @- G
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【術後泌尿道感染】8 X& }/ ^* `* q' {$ k; n
, J! T) E( l- V- S0 T* s6 _* R往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
$ `' N* j; }& q H0 U擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉6 `( Y" p/ F0 y( A) f' C* c) M+ |# u
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。$ j8 m/ I) j& ]8 x( w! ?
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷; ]- ~: U/ d3 @, y1 b
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大/ ?0 c2 ~+ \1 a7 N- ^$ u
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】+ }! U9 u% T2 g- j4 w/ L5 u$ G
, R1 m$ C6 f4 [; k* d近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
E; f7 ~6 X% w+ s90％以上。6 i3 x5 a2 `0 G; P3 e: i4 v# @# N" n9 R
. ?' o/ e: w; i, M【結論】0 `2 Y# j9 G% x6 E4 r$ }
: r% b5 m7 w1 Y7 |水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
# W" A3 i p' B' Z0 |6 ^" P定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
* {* Z# ~/ y; r3 q! _1 _1 v大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
