腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
- w t9 d* ^ h, b% ?" } , A' N. b" u8 V9 F+ D6 F7 |0 H
水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
- `8 k/ Y0 _9 F+ H `3 Q2 ?疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
" v* b% e! i. |的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
8 U. x( |: `7 N5 p! C4 o壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。7 o4 `9 `/ ~ ]" M" ~5 C. t
) v: B t4 r+ [1 z1 U: L# t* v
對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 7 q4 N" j4 `$ Y5 X7 z+ T7 b
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管9 ?# I1 h7 {# T( f- ]6 W( y
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經4 p( K* b$ L$ E; Y4 c) @( x7 z* b
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
, l9 K2 m2 m! u5 v, U6 L) F腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞$ t' ~3 ~+ b. @3 W7 q* `
是最常見的原因。
! @8 h+ M# _1 k2 {6 o7 }2 R
( v2 `1 w' g' G/ s這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞3 D. I7 O/ ]: P. q( g
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因4 E2 M/ f4 U9 ]
其他原因做檢查而意外發現。4 s9 w# Z( }2 Y, f6 b7 R" ^* V$ e
$ B9 Q8 A/ D# K4 i7 _臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的/ j% ]# g( B1 f1 k7 N( ^- \
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
. S3 Z: x9 [4 P/ U' C一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
- @0 a# ~1 {- A* T$ f9 C$ n% m流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
: f0 X8 D7 d6 A; n: \9 |嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排3 r5 E+ B* l8 @3 ]& [* `0 }8 J
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮) r% x% ^4 t: z& e" |
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可1 x' J: a( ~$ I2 u; L, r( x/ v+ ?
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
0 P% G5 }, }) y素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
3 O7 u' N! N- s1 Q g出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對8 e2 ~1 o# U' a8 `/ @! X& m
以後追蹤治療有不少幫忙。
& u( B$ B z" V! K9 u* E/ j K, }' F3 c5 F9 a9 I- f5 w2 ^! X7 {* n6 P
大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
. }) h5 t9 s3 L0 ^( x& b病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
9 q' \, @3 d- N! u0 _4 c1 G, h* b" N近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
; g1 w/ z! m' F, l' o2 i兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有. S3 k7 x: E9 O3 S5 v9 \
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
" {7 g5 E. G8 B% m5 I5 Q/ f生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
1 N1 z ^; h" J理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
- P& I+ c& A, ]- W. t能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
6 x) {4 ?$ l7 W9 A+ t。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
7 T6 S2 Z/ t2 S2 J! t5 o2 U# j1 b) r直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻/ Z1 \5 X8 P& }
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
# e. E1 z0 }5 {2 X( E. G$ H( J塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時& \ x! k3 \; |5 z& c7 S+ T
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可# H/ T( k; \. O( K6 y2 f
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
% D5 Q$ t, V2 j9 |/ h7 Z再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。- R9 T7 y' Z, I. Y- L; ]; q( m9 P, t4 B
! D, W9 t1 C; }8 ]7 ~! \& y
手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
9 A' E- g/ d) h塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機/ o4 N2 m+ v5 X3 M( U
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
! d+ i7 c# i! D6 ?) _因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。$ {" c1 K2 x: V' {# j; ^$ ?0 S# U
* @: |( ~% w+ X a& x6 X' J) M3 I0 L
【形成原因通常有下列幾點】& [+ @ D/ z+ b' F
! O6 E- C% j+ X {$ Y
1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
6 b$ @/ u8 k7 w8 F! P" A2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。' I, L, D {& `; v" v& D5 I
3.異位血管壓迫。
9 r' ^2 o/ `9 d2 }( u7 N4 N, H4.先天之息肉或瓣膜。
( q8 c B: @: t7 t( P5.膀胱輸尿管逆流。8 x% W9 E# ^, ?9 \
) C6 n6 c8 I# I【臨床症狀】# D/ D: Z5 ?9 i9 F; I
4 k! t: ?' I% C2 R過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
* |5 e) N { L來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
( Y3 J- X+ m2 H. L. K1 O- Z3 ~' `$ V8 @1 O- \- y h8 y
【診斷工具】7 ~( i1 C" f0 e6 \; Y; b/ L4 V
6 t4 g" C5 {% c, T6 V5 H1.腎臟超音波 1 }! q: c5 K7 Q& I7 v" l) b9 ]) \
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
, u5 t# ^6 T; @0 R3.膀胱尿道攝影
- t: ~8 O' }' p) m- F5 c4.放射性同位素攝影
9 E- O) ]( w% o3 U; j) ~1 p
3 w" W) o/ ^' S e7 n( H4 c【治療】6 f2 u, q! h& `& U
9 {( `' B3 G/ k( b; c0 E5 C1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友3 }" `: C5 _' z) F+ g" e
到如此嚴重。7 L0 k$ ]& V) T! Q6 Z/ e
" B$ J" M- O+ a) M2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
8 v) r" P* n- T0 r一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
; N3 @! `( f2 |1 }狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心& ^. H8 i; D/ P$ y4 u
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率) j/ V, v3 |1 v& U$ V! ^1 ?
是大於90％。2 \; G3 O! V4 l" l4 L+ `3 n
0 s5 Q |9 J! S) Y( x1 W# z3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，2 L- O- Q. B9 P7 b, A
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
! o* `6 G" |' U! Y" P! r
. I9 P- r9 o. t, d$ E【腎盂輸尿管縫合滲漏】
4 W" q, n3 p6 B1 d: ~6 v- Q1 @9 u# k
一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
0 B& f' h7 `" D- Z; S- Z$ `則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
% @( o( d3 Y9 H. c
# I1 j A& j g6 M3 y【腎盂輸尿管縫合狹窄】
# b6 _: f w7 n9 {8 a/ p! _4 y
" v% ?* R8 P `' Q近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
2 s3 s' T) R) W- ~0 e- B7 Y題很少再發生。0 a6 Z6 e% [4 P, t' S+ R
' z+ E9 C1 x8 E1 G. F# a
【出血】) L( x6 [) w5 V5 j _$ J0 C+ _
3 z$ |! u! S! G9 y, S大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問 J ?8 M+ ?1 v; v% H/ ?
題很少再發生。- u/ o% K5 {& n, j6 B
' e+ C1 `! N: k: ~3 r+ h, z! O
【術後泌尿道感染】0 z1 [+ t" L& l) m- ~
$ r) C3 q* \. D0 Z3 z, Q往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選( z5 H; Z' _. z& [
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉' m1 L: z. a8 h( w' t6 @
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
6 i1 P! |! c1 d6 j1 J+ f! _" r7 h& ~! _! Z
【傷口疼痛或不美觀】
) Q( [9 [* `# z4 y8 A/ w! X
& J! q* T7 X0 S$ I3 u傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷/ I/ [& |4 I6 @) m/ P8 a4 s; W0 |
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
! `' |( [# a3 U) {5 b6 X, W一點的病人。" x/ p8 {+ n3 o, i- g/ {+ d0 b, i6 ]4 q
3 o$ a7 ^9 v/ ]0 r
【整體來說，手術預後良好】
8 \+ N* S) d; z8 f. F: E$ m. G# E6 t1 X
近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達) \% l: K M# z9 S, Z# F
90％以上。
6 A( }) H! u- v) I
1 \- t V! ^* O5 q5 T【結論】 \5 b6 A& {4 \$ j' z# m; [
U& w Z1 h' z, @8 x. g# G) D
水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
8 o" B7 l. |0 g |定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
( j+ M6 R! ?+ P! c" T- I大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
& O% v/ a: F3 @" T& }5 x ! l" h& b% ?5 h( q5 N* w: Z. q
% ~6 N+ U+ _4 T* M; }+ s! |! O
本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
