腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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4 c3 E8 s9 b5 K& O1 p) u水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
+ p7 r M) H w3 L* k; y) N. }+ p疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
8 I3 D$ f) W) O2 G2 B的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破: O5 p; ~7 j+ p# T3 @
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 4 ~" j5 Z. n! z5 M
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管% e: ?9 Y6 d) p& q6 O# ~
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經% [/ P! r: g- w" q- n
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水( K0 S; a* W! w5 A8 n+ Y
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞# q4 ?3 ]( x6 m' D
是最常見的原因。$ L) j L4 L* u
0 ^$ i5 `! S# G, L/ d5 ?這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
; @5 j8 I/ m' ?; l! W% ]3 Z" O來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因; f" Y6 l( ?/ j' M+ F! s
其他原因做檢查而意外發現。( R! c: b0 z( k: x0 R5 b
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
1 ^; J6 o( a4 t3 Y8 {2 r工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
$ g. _5 ]" u7 j/ u一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆% R9 d7 R7 E u( G5 U
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較( x A. Q! E/ P9 e( T! u2 {% X
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
# Q& W) R* C, o! n+ {2 k+ ?) q靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
. M: |1 y* A7 W+ i手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
. t: c$ p0 g& C0 o# Z- n8 i- @提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位! T6 K+ q! E7 F- c! L/ ?
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排% g3 w \! n' M# c, E8 w. q+ f! R
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對7 V8 @2 v" I9 I! N
以後追蹤治療有不少幫忙。
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3 }: P( c: l" }$ m0 F大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數) |! b# I% c9 p- w6 F8 \
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。! e/ A. u2 d+ o' Y- D z' n1 \4 c$ A
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
1 \. a9 @7 @3 ?+ P兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有2 L# H$ G' a1 J2 d' _5 s! ^
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
, v6 j. [7 ?+ o6 b生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
; z. i" P3 |4 {' Z! M) D理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
$ Q1 P9 h O7 x1 Z能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能( }9 ?" p. J* K5 `2 b0 b0 c+ s
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
7 ?, B* X) Z1 ]9 E1 m, r直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
) T. L+ Q& O6 T塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻) W) N0 ^6 }2 Y" Y3 x2 i6 }
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時2 G- G- @5 e+ E3 c/ D0 Y3 @
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可3 `! X+ G" c- t! \, e* y k2 r
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後1 u, c( ^3 I( P) `. A
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。# V3 w! Y! {/ s- |
1 ]% R% o3 t7 I' R! s手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻" p+ u4 _( B* D, F% s! a
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
( d2 e+ A/ r3 Q率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原1 ^& M3 s7 S* E" t# t& [
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。" ]; I4 }/ T( C* q" |, H
( X, H5 J S& f1 h+ i- q【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
+ d' h: l0 { ]: J! p! W; H2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
T( W( S, H' i1 O% }, A" z3.異位血管壓迫。
0 q9 o" L3 h) v1 T$ V4.先天之息肉或瓣膜。 2 Q5 Q0 ?; t1 t9 W6 L. w
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越6 n- Q. B* j& Z3 {; C
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。( I* k% o/ t# b0 H2 s9 D
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【診斷工具】
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' U7 K* o' H0 w4 A1.腎臟超音波 1 C: u4 x2 {: }! e
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
2 `( l' p5 M" m3.膀胱尿道攝影 1 i' k5 g4 a& N5 I. C- S, _0 f; t
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友! A* s# a* L! L
到如此嚴重。% N9 i5 }/ m# C) U; _: Z
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
, w" O% _+ a' s$ i一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無" r6 ?1 d E! w9 c+ Q$ ]
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心- o9 n" e9 C" |+ q9 m
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率8 ]: v2 _+ Q6 \# ^- R% n5 Z
是大於90％。& p+ y, E2 k7 n# D W. g
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
' O; v' ^3 _" i0 C+ B( _/ O# \出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。/ ]( a. p. C& w
7 V9 W& b8 `* M* P2 E【腎盂輸尿管縫合滲漏】( m3 E& K% P8 \" {5 z
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
+ U& K+ D0 }6 K; g( C則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。" R5 L1 R! H* \/ C( U, I: `& X) y
" {3 L0 u5 \$ T Q: w# p6 u【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問! L& U+ d0 t5 p5 N. a/ k& e
題很少再發生。# I2 Z# M( r: i+ s" M# E
- d) c8 p; a* j& b' M. G4 |' M【出血】0 u9 W1 Y* ~$ Z" o3 `
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問/ X. j/ F( H. [# |3 [
題很少再發生。
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- Z0 c7 B' L$ ]0 w9 w2 p( i【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
# B: M) R1 c' b: ?擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉% O7 v* d0 x; j# f
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。* {+ H/ I6 \7 F9 v5 e0 A* n) A0 B; @' V
4 l1 j% T: C5 m) k9 J1 O& E【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷 J; @, _( q' Q- H7 ~( R
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大: \- \0 ?4 J$ ^! o5 f. X: l
一點的病人。' o+ _% ]- M: l$ t7 a5 J; K7 b0 D! j
- }2 R) O+ ~7 A4 n0 R【整體來說，手術預後良好】9 A4 ^4 H7 z5 g1 Q" R( T" R
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
& v: m1 l& V: k$ u, W$ n& P* a90％以上。+ \2 ^/ l5 j+ d. Z
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需8 l0 p9 q1 m$ W! h
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
6 a* M: W0 j9 t: [9 d* w大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
