腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 & z5 z: Z7 i* ?! p' w
- a' m) N. }1 |2 {6 r1 F D水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「, K5 w% b' T3 V% W
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上( d8 ^) j' g! q
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破, }' p2 l( i4 O5 A3 h# M
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
3 k# H6 X, l( n3 {* `正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
+ G$ |6 g6 p! d) I! E& G2 `排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經 h& B" u/ |4 ]) ]! [. u
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
8 f' C9 ?8 F( I$ _* N6 g腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
! ]! ~0 j) g! H- Y3 a是最常見的原因。
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8 w I/ n' k, z' }6 ]* p$ P這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
+ D# f/ G' L$ v% U, {來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
' J. ]1 j# _% n其他原因做檢查而意外發現。4 O2 B; w; Z1 b, z i2 k
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的- `0 g ?7 ~8 Y5 i
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱: w& M. d( H; v& T. n& o* h
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆7 H/ f5 d, v# \4 ]# i- u# ]
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
* M9 { Y* a% E! x$ r( ]4 e9 U嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排& ~. J2 X1 Q0 S
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮4 v" B4 n- t+ _6 k) x
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可1 M+ U# ^" A$ C7 x
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
L- x U9 f! K9 P& t L# T素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
X: C* I g A出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
2 G0 O, }, y, s Q9 I0 V以後追蹤治療有不少幫忙。; C1 T0 I; N% r0 u ^, |! ]
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
! e& K# j, J. x. f# t% g6 B# l病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。/ c/ |8 T7 I, ?. f
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生$ M! {4 X' h* _7 L* H$ b
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
7 D* _# @# p7 a( J$ a經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新- K C% B! ]- n! s5 r8 _& D
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不8 y( }! t) O3 r3 o+ \8 }$ w: a
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
& u" K; E9 }+ `2 X, v能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
8 G: _1 R4 ?2 Y5 A。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大2 B0 ?1 q" s, `- F7 N( ?- I
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻7 i5 ?) a1 L# z) A$ l! E9 e
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
1 ]; Q3 c5 t% F7 `" ]塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時# ?/ Y4 o+ P. G
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可( ~; ^# n6 c- q& P0 k+ u. X D
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後0 ^1 B1 H2 j7 ~& n( J4 l5 c
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。) g7 R3 a" d( s' F2 O
- l! ^. l7 A0 K; L# K手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
0 f D; f4 D( S& W C& C塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
; H5 A3 i+ p9 ^率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原5 o7 }0 n! t0 @) ?$ O
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。* Z3 I, o5 N' C$ k! @! v5 G
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
+ m2 v- D0 p& e1 a6 `5 K2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。* i& }. K' I* B
3.異位血管壓迫。
/ t7 l$ d) t" |) [- `# k8 F4.先天之息肉或瓣膜。
n* P7 A, m" y% X/ y9 A5.膀胱輸尿管逆流。9 l6 ~+ k/ v: {2 l2 y+ z/ C
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【臨床症狀】, f# ]8 S( J2 M3 M% p0 O
/ j, A: M9 S9 P" T* ^' i9 i過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
9 H( C2 B- q$ b: ?2 M6 R來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。) N( v0 \0 S4 ^# j; A
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【診斷工具】
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: @; j. \7 x# ~; g1.腎臟超音波
+ {# ]& [2 ]) o# I( W+ V) K5 \# r2.靜脈腎盂攝影(IVP) 2 C% G s" J/ F k
3.膀胱尿道攝影
% j) C! U( l, m1 r; c; j6 a4.放射性同位素攝影+ q" A# e7 m8 D. A
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友+ l1 t* G$ k' G$ ]1 J
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
8 H2 D0 f) {, g; X: X, } y* e+ v一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
: f3 F. B0 \) f' F% \狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
$ c9 h3 W- R0 T5 C8 @還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
* ?2 P V4 I; w" A% l! T是大於90％。
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% Q7 r& v) ?# Q9 T8 z7 W. d3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，' H# L# }& G# n& l. D! U
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。% ?) M2 i+ |( ~5 s/ }
! W) ~" x, s1 E4 @【腎盂輸尿管縫合滲漏】' [3 W+ A0 u/ a- |/ v& ^2 d, L
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，$ }* ^0 J5 L* V% z- M- {
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】- a/ u! J% t4 I: r
. T- Q' ^4 g0 q/ o6 o9 _近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
5 E. o: p; s' x8 j# s+ m4 U0 y: \# f題很少再發生。) P: {- R# D+ p6 k6 H
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【出血】# l3 q: z" ?. v7 w
& E q* ~+ v$ p( D& Y% y8 S大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
' w3 P2 y& P3 U) `4 p1 y" @題很少再發生。
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3 \! p' `0 o1 R8 |【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選6 v0 |0 y' `% o" a" ~+ b; _' }
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉6 [$ m8 [1 t8 b8 e
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。2 J; n1 V5 d. X0 T
( y' L! Y4 b% X【傷口疼痛或不美觀】* n+ O- Q0 \. i" f, I& V/ q
( Z# V8 M" k! i! \' H1 e, }8 \傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷0 y3 @; f, o1 F0 j. Z
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
* V0 `% v) k% J% v一點的病人。7 y& ` v5 G3 b: o
4 ?- a7 k6 I, p! x* k7 Y2 i【整體來說，手術預後良好】3 B& g! y7 B) R; [3 [
+ D: X* G2 l2 i2 M8 _近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達" ~, [* _% B) ^
90％以上。1 r: q9 Z; ]1 f6 X, K4 ?
5 @' s/ w# X0 a6 }4 t1 d1 D【結論】
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, ?' ~4 G5 Y0 h8 N- G. C水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
% ]" U9 {5 ]9 J定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
9 i" w5 Y3 m b% N( T6 @大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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b; }/ ~& v# V5 @( n- ?本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
