腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 ! b5 O; g) r( v7 H' ]4 T
6 w0 g# B6 |# p0 Z. }水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
- t/ e1 Y" E' @% U" i, _0 D$ F疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
$ x$ C0 M* \" p$ T7 ^5 ^的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
0 q, j8 D9 |; V7 i; x/ I6 `壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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# g) ?. }/ c% g: j/ q對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ - P2 ^! Q! L5 d- a! M! F
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管( ~! H) U, B. M
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經/ z3 _& ~/ X2 E& g- e
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
8 J; G; M# s1 R' s腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞2 W% g+ F* ^7 f
是最常見的原因。- L7 Y6 A2 ]) a+ J" w
& g% [2 E4 [" h; v這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞# U* b# {7 b* x/ z' x! @9 E
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
" y* E* C$ E, D: @其他原因做檢查而意外發現。
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! j7 v) J# }; U( p; F) {臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的9 Y0 O+ w- \) K, |( X2 O( d
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
4 n" I6 ]4 t B h" u' j2 D一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆) Y0 D; {0 ~6 y% N( ~
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
( v; T2 u) B8 Q; ~, ?嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排7 O; j( ] }) j! \7 H! J0 \* B
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
N( [9 A9 U' L5 X手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可$ W5 Q' m8 C: h9 c
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位 @4 ]3 b2 D4 e, j( n
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
- ?, }6 O3 z& P5 Q出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
- s' Q2 s1 `4 E3 [' R以後追蹤治療有不少幫忙。
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& X8 j: ]: A. B' ]( X大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數+ m# L$ [0 S( L
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。# ^. K- H3 D- ~ z7 j2 ]! g
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
$ o' z: z: f p5 @3 B兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
1 i- Q3 x/ `5 H8 v/ r4 m6 g經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
% C7 t7 R9 R+ z生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不5 w# F: v G5 X& H/ R! B( I+ D& v
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功+ i/ Z) e: H+ d y' k
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能" o/ M" h9 d) p) e
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
5 n% }7 p( g. Y" _% @直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻& t6 X4 c* t8 {* v8 C1 q
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
7 x C8 G+ I! |( V塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時, s3 }9 ?2 P z4 ?
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可2 A$ d7 j2 }% t! e6 L5 V
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後! _ T1 E6 }' ~* C+ Z. Y
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。6 z' P# _8 D+ K i
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
/ m4 {4 W: D% t3 z F" s( \塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機1 v) N% [, R8 k* z* U. W5 G0 I9 d6 Y
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
- p- M$ M8 w7 Y- H d因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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* d; Z$ j8 L/ H K【形成原因通常有下列幾點】
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* j. _! m) P, c8 Y: ?$ K# ?1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。% `) L3 ]# s. a% k1 _( r N$ ^1 K+ I% V
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
" q2 ]6 B T" g: C3.異位血管壓迫。
5 q4 N6 R- ]9 B; k( ~; I6 s4.先天之息肉或瓣膜。 0 b- i+ _2 ]! w0 R4 _9 |
5.膀胱輸尿管逆流。3 E! u; D& a: I/ O1 b$ i+ Q
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【臨床症狀】
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( p: A: I8 P4 ]9 f8 L& Q5 x過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越$ _( u* d9 }. j2 q! E
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】
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! l! w' \$ H0 e/ W: O1.腎臟超音波 ) A0 ^" @' _* m* d1 C
2.靜脈腎盂攝影(IVP) ! }6 e/ I# Y# N
3.膀胱尿道攝影 1 s2 E# S L/ _& P0 T4 d$ |5 [
4.放射性同位素攝影
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6 }4 t% J, ?! {/ K【治療】3 {3 T0 f3 t- w* K
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友( W. e/ M- Z7 T, K
到如此嚴重。. j4 ~! c; j, w7 f6 x$ U- Q
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此; x& b; E3 n3 l! K
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
6 p, F3 U' b6 i狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心8 L9 }3 B# q$ A$ w! Z2 m# h
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率' b3 h! V- t, v8 Z: g0 b8 X" \
是大於90％。
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) b$ m% r5 u( }3 d3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
: l- Q' U, ?7 _出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。# @! p0 i _$ @. c
) m% C" F$ d- A【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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% ^; d* [; m2 P# P一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，( A) L5 w2 X. ?
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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5 X2 H! F1 z: y& \【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問5 D% V, r% H! g; |: v
題很少再發生。
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【出血】! ?( T0 D5 }; a5 f$ P
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問, P% g5 w) x# Z& \) H* V! t
題很少再發生。
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0 t3 h/ y3 x/ T) K6 x4 e【術後泌尿道感染】
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7 `/ K4 \! h: r; t" g往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選 U" x$ a) |& V
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
J5 Y+ z2 {+ D8 D9 |，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。/ I( |: }# Y( s
2 \4 y6 p! A g2 b; N; `7 l3 ~【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷, K: x0 R5 p% ?8 L0 f# }
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大$ u6 m- c1 S* P6 w
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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. w# D4 D- g+ v$ h7 R近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
8 l# b) I1 w. P0 Z9 X7 O90％以上。
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1 P) q, a3 G8 o- H5 X2 F, ?) R【結論】
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4 S2 l6 e0 X1 j* y, S6 K) O# I水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
: g3 D# c( t, i' Y! M. X( c定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後" P/ J8 O) P5 v' u4 k# W
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。# p# n7 f9 \7 n
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
