腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「9 P [ U: |* D Z1 ~3 z
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
3 J. p) g3 [3 G7 i: y6 Z5 e的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破! \+ a u: Z8 P
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。- U& h) l9 n. g7 y5 }
: E, D9 a( i8 _! M1 ^: b對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
! m# g2 T0 m# d: F* ~9 u5 Q! ~正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管6 \6 q4 E' c4 w) ?$ a) w9 ~9 P, G# b
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
/ J$ f9 T! G0 o# b( J" X6 z8 N: \) j尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
: [/ n$ d& I& L/ h7 x& O! ?( u8 s. m腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
6 D. G* H) E6 A( m1 l是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
; q) F: l* A9 a) @8 @9 g5 y來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因! S6 T' S1 t' m; X I
其他原因做檢查而意外發現。. r/ y% ^. Y1 m' k b n
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
% u) K$ g9 W8 w' c2 c9 @/ v- I工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
, o( L. N% o- e0 F) Y一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
4 }- }# Z- J8 J7 M流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
( `& _0 Y# v& q) F! }; u, A嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排' q/ G4 H* i. M1 m) P
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
0 `, A7 x' q3 E手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可! ~0 M: ]) ?# z1 `0 v) s
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
( }3 u; o3 W! M0 m3 Y! Y素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排- L. e" i( k0 l [; G
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對8 t2 _& M7 L+ g8 ?# ~: _
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數5 e& M( a# _. r _% d9 J0 H
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。7 l x0 ^. r" Z/ @ ~
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生9 N6 j/ W. ] s/ R
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
& }0 N5 z, n2 X* \- K- J5 i經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
, h3 K& Z8 H/ [生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
/ b7 ], L4 \- w Z8 a; u理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
9 | l0 O% ~: |5 ]+ }能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
2 e7 n# U, i, C4 T7 l2 O& \。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大& ^+ g9 {5 v! g3 ]& }8 h( O
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻( Z( l! T+ N; o
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻3 e) l( U* y5 C u3 @
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時/ q4 q: N3 F/ P0 S
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可* P, L+ W+ ~0 \4 v/ }, q) M' J/ \
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後: @: J8 ?/ C L) b. F/ ?1 J
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。* E; {7 i6 j( r2 j) W* i; Z
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
8 e( P9 c7 ]% K$ M* |+ J( l塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
0 ^' z4 K; z: a率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
- H) G! Q, n' ~. [: w因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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7 L0 V/ j3 ^4 E【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。4 {( d, R+ O7 f7 d; C4 [$ J
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
" l5 N6 d- y4 S9 _3.異位血管壓迫。
! i6 T! n6 Q0 V2 Q4.先天之息肉或瓣膜。
% N, G$ I5 j6 w! k5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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6 i0 U2 x2 [( z: X- W$ y+ n- d過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
1 {! q( ]* y8 H& u3 s# n0 E來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。8 d) }# h. w7 K h- R* O' ~2 k8 n
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【診斷工具】
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1.腎臟超音波 / d. C" R: x# q) K! V7 ]
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
3 q k0 C4 ]3 s3 A' W+ ^8 Y3.膀胱尿道攝影 % I# ]8 P. l& a" C
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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9 H$ {! J/ ^5 ?" s/ s8 R: {1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友+ \) M: b* D0 q& C- g9 I E
到如此嚴重。' [9 b1 Z7 O/ L4 x( E+ F& b, v
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此( }8 Q1 S* K2 v1 s$ t4 [
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無0 c( y/ B: _$ Y$ Z2 f
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
) P0 |' d. I/ y2 I還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率' r; l3 d( [! m7 R- x
是大於90％。
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8 f7 _# f3 p* b% P1 S3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
. B) v+ M4 d% }$ y, ^! c出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。2 {" G4 O8 g/ s
; O1 V, g- [% c. P2 W/ @【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
& `+ F( G+ S3 a) x則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
5 d: D+ f) v9 M* }6 C8 ]) j+ I題很少再發生。
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% h) N8 b9 J. c: \7 L- e* x5 n. l【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問( ?/ d. Z( h! a
題很少再發生。6 |( R7 w- K' ~
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【術後泌尿道感染】6 I/ D) m, L2 \8 d( v- @
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選, F+ r' S$ b+ V/ e! S8 w
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉/ [& n& J7 A6 P3 P8 ?+ V
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。; \/ }6 M ?( {
! f- }; m7 `5 z- j4 O- Z( F' |【傷口疼痛或不美觀】: r0 `2 c7 n ^+ p8 l0 K+ w( F
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷. h8 \* |0 p. m
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大- W* n# p; s- e$ ]4 N' _
一點的病人。
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9 t* Y& M* ]: T ^; c【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達! H) m: |3 k. g+ c" m/ A
90％以上。
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
) X% w" ~$ W- L I- q定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後: B. f7 O4 l. L
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
