腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 . l7 B! W- k' R4 B0 Q! ]+ J' v
1 d; A0 `2 e) z" c水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「$ d- x# B8 a8 |) e! ~$ H
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上" j8 A T& Q8 v
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
" Y% L6 T j7 ~/ ?% M壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。5 n9 J- x$ J- f7 j5 U
" s! m' c9 G* t$ X" N8 z+ }對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
5 k5 N, f3 Q, f0 h. K正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管/ w2 e: r0 D' @3 L0 U9 o
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經/ m5 H# L) T1 S0 S, \# F) |4 z
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水. F( t# v4 Z- K# U3 Y) i, E: ]
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
8 E$ G: K3 v( k8 Q8 f$ ]0 N/ f是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞" S) s1 J- M! R3 d4 i; Z% q
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因$ i3 i# S- l, i& p, E' z2 W
其他原因做檢查而意外發現。
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2 u( i. b3 M* f) G7 E _8 M臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的* `7 V2 l# G# k$ s# e% m! Q; n( r
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱- P' E( E6 R: m; H
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆, Z; V8 a- m0 C- n7 M
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
8 H* ? o$ m+ b- h6 C. t" G5 o9 W& h嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排; b# B3 B0 r# v& R) S7 E% Q
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
- l2 E* v" e$ u/ l, Z* `手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
4 q8 |- m4 L s3 g提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位* C7 I0 |9 S s* l' z
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
" o* \; j+ A' W" ~出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
3 x( ^. j; F9 S# h以後追蹤治療有不少幫忙。3 [2 } Z ^5 Z/ S3 E$ p* U
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
$ X7 G9 z! j; R V+ B% |病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
9 g6 ] g" ~+ x5 \近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生8 u9 U- N/ l- }+ J6 b* V3 |* @$ a
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有5 w- f0 _# S8 r$ ?% v( X5 Z
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
; T( H& m+ T- @% k: n生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不. A0 _8 o3 V; e1 _) \7 V! L" c
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
) {: j: _; P4 e$ r, k' v3 V能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
5 @ Q( ]7 q1 b, p% ~ r& L5 ]) _。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大8 V# j* ]& l4 _1 I5 \
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻$ n6 k4 X! C7 Z; l, A4 f: X
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻" _# \6 _7 t7 d6 _
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時+ P' ~$ c2 {/ \4 V- @
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可: @. j+ K% D. ~' v4 @4 @# K* o
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
5 N8 k X! @2 p! n- c; W$ c" w再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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" P' H9 @; k) o+ y手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
/ x4 u4 Z$ M5 L, Y塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機% U& e" r$ o3 [6 ?" j3 D) I. n# p( h
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原7 j% u n6 Z# Y
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】: M- Y" Q' @. K: z r. m4 B/ P% z
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
/ F+ g) t R I1 T; m2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。/ N0 p5 h6 w# p8 K) E+ G- o I
3.異位血管壓迫。 1 p: }# u5 Z" E3 p) O
4.先天之息肉或瓣膜。
$ `6 s0 l& ]) m0 a5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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, L1 [7 J: P" Z6 Q* U過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越9 W( ^" g& Q' {. p# N
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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2 {) D) N; ? [* M' {- }7 L5 F【診斷工具】
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1.腎臟超音波 7 _# ~# x, ]' w) T6 N4 f; I
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
, p8 j1 k% x: T3.膀胱尿道攝影 ' H3 y* i5 Y4 }( x
4.放射性同位素攝影, K: d7 U# [5 O: N
0 s K4 b) x- C- x【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友5 p7 o: E9 O3 [1 c) g- y
到如此嚴重。
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" [& E: i8 v# Y0 Q f( H7 X; Z2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
+ U( i5 T# v* E/ X ?8 B* u$ J一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
+ ?$ o- V# f- \6 P7 d狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
( g, a" J3 {$ M還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
1 u/ q6 o$ R2 n0 y是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，8 I! n; q1 H0 p$ ~. u
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】. R$ z6 M# u! b" u' z. k% t
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
?1 j5 `& {6 J' e, _4 ~則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 Z B7 f) ^% G$ O; a
' ]6 h1 \& g, z) l' p& A【腎盂輸尿管縫合狹窄】1 S, u+ d Q; }% T% E6 Y4 y
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問" r; K2 d' d2 X- x# B3 W3 w3 ]$ W7 _( D
題很少再發生。3 V5 d2 T6 h8 ]. B: H3 O
1 v1 Y" _# e1 w2 T$ ~, P【出血】* V, R6 c: F7 b/ { b. R
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
# U3 c3 t# W, O; R題很少再發生。; \( D, `9 F+ m) G; K+ W) o
: H# B% }: U6 `【術後泌尿道感染】- y$ g8 q9 D/ I/ B; L
! j5 K9 w* C' q' J3 _往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選% @# j& B3 W2 q2 X7 o3 [
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
4 w" ~5 P( _* W# |; a5 @7 x5 Z，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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8 f0 Q4 u/ j; o! y4 S/ V% K【傷口疼痛或不美觀】( b5 K8 s4 \# Z9 k4 k1 y* D8 y
9 u0 k4 U- |% q傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷' I9 n' S- [. X( L) l! Q- | _
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大3 j8 N5 `; \3 w% ~ A7 u9 j0 I
一點的病人。1 Q5 E" O& {: I; c
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
( f7 Q4 n$ p2 @: \ J) Z0 C90％以上。- g( l8 W" @; }8 r
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
6 \$ i, Q/ Q0 w" ^& a9 i* c定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
8 o( e' _5 w, ~( N, T9 G大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。2 b/ r+ m- u3 o* T2 p( W* t2 U
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8 _1 J2 e' u5 w; F* ]0 @, W本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
