腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
! [* _1 e6 I0 v, S: \/ ^疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
' j+ V: {( a. h/ s; L的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破9 \( h7 L& H" d/ k4 a* `0 M: t7 d
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ " k' v5 K, `$ X5 X$ i& G( l2 q7 G* {
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
, r5 A: O. B# y排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經+ c; C0 [2 d9 o6 T" n: K5 j6 T& O* j
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水' Q' @5 _7 x9 Q, `. d: v' V) g
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞. I1 o4 L: r2 P# B. E
是最常見的原因。/ |% F% Z' T& w
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
" T, m. S- K$ `. c, l來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
5 b7 X: c4 Z2 a' r" {其他原因做檢查而意外發現。- k' m; i0 a {5 r1 K
1 ]- R/ |7 P( C' p) D' [- X' W臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
# H! D; {! V) Z+ K9 g9 q8 s4 K, O工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱; @+ W, _1 [! t: A+ n& p3 V
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
* ~% p5 O- B/ i2 z* X流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較- {# H' c8 ?1 q7 M6 S f
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
$ u7 \# W d1 K# O* X靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
# }7 _! I& y, w8 I" y手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
: ?3 N, r" V7 G提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位' P5 S N! T* _
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排0 x. Q! G. F& v" Q( o# B* u
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
% c0 S2 |- M9 D& ~ [3 u以後追蹤治療有不少幫忙。/ n) {6 }7 A N, n) r
% r+ c( O r) D G+ D大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
% G3 l, V. m) A病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
7 d6 l: x% @3 n: U& s/ k$ K* B近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
, g8 R' A8 y7 B6 w' L! |4 r/ l兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有" q" i! Q! v: ]4 [& i1 \9 F
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
" ^* ?+ f" X7 q- t$ I6 a生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
5 f+ X! Y6 G0 d6 m+ U% N9 S! E理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
* \$ B* N; f5 h7 c7 L1 V: y能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能- h1 q$ J) X% W( M% ^0 v
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
" R8 ~# _( G# V5 b直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻1 `5 I' C0 o" p" Y
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻" L9 T8 e! c% b/ A$ O
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時) c8 i$ a0 P5 B& g4 J8 {% t% c
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可2 l9 F8 e) H; @! z) E3 q" b
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
4 f: X+ q7 B" y) u/ T再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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8 F I+ D2 B- \/ R5 u2 r' ]* N手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
L6 @( \9 F2 l7 s塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機! Z& S, {8 I$ n) A: K+ ]" v! r
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原8 }9 \: h* C& G8 T, Y
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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# u0 P( Z# ?: J+ |3 A1 Z, z【形成原因通常有下列幾點】9 o2 w6 P% e/ Z4 ~" S' b2 `1 D
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。& W# w7 F% i. D% ^1 K6 B/ u% W
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。) e/ V0 S9 ?6 H/ k3 }6 G
3.異位血管壓迫。 R1 K6 i0 L1 l% L% E' E
4.先天之息肉或瓣膜。
; `6 h) g2 b9 E4 [& W5.膀胱輸尿管逆流。
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) }* H; y, f) w6 ^9 f【臨床症狀】" F' h' O+ C6 A
: R; G+ V( b& e1 u過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
1 S9 o( `1 {' r; l來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。 C; }* G* W" y1 [% }% R
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【診斷工具】
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1.腎臟超音波
# e* Q: f5 N. b. T. M2.靜脈腎盂攝影(IVP)
5 e3 O- y* t) ~- u. k/ V" {3.膀胱尿道攝影 7 U. o% ^: }9 `3 Z# d/ q
4.放射性同位素攝影
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【治療】/ i8 w4 p+ h: P& M* e. F. b
! k3 P6 \$ ]. k1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友2 L8 q$ F5 y$ C# V# d$ k' R
到如此嚴重。% o1 j0 U- }. c) ^' D2 Z
, x; `4 O R: h- H1 k% |, [+ \2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此: Y$ Q5 l5 D' ?7 N$ k& N0 _
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無6 \, y$ H- `4 q9 z
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心8 j% y" ~5 n5 @! u5 R
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
4 F" W5 c: D1 i9 t7 r; G是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
( Y; }% f1 ^7 I8 C9 R) {6 g( A出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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+ y* Y9 c; f3 c: |4 a【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，; S T" u+ R: r8 X' B4 j
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】6 Z' F1 @: E; b) e( q
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
; _( k* @5 n8 }. C題很少再發生。4 t3 m# l1 C/ `$ J# s6 e/ d
1 D& @: M5 D8 e X' e. i( O【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
* m/ d& F5 G& ?題很少再發生。$ W9 X {0 T7 T" ]
. d# `1 h5 y2 R p7 S7 \( R【術後泌尿道感染】3 L; a& z+ v$ f$ I4 M
+ t* s5 K9 `# [: c; c往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選7 u$ h. g" Z% |% q2 _& @" O
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉. z$ j; Z$ e7 Y4 e) S! s! O
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。2 d7 p# n8 k. d5 L
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【傷口疼痛或不美觀】$ a7 L+ @* \1 i- ?/ z" w! @; t$ n, d4 L
/ X+ }! @) Q' u+ |傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷' ]$ V1 Y- P" \' a, N% b
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
7 r6 l3 G/ s* y$ B+ q, ~# e8 `- p' I一點的病人。
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: p9 S7 ^( L9 J& N【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
0 S( G: u$ j+ N9 w' I% r90％以上。
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【結論】
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1 l. Z( X6 U G5 `1 U水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需0 r8 Y/ R8 M* l0 j2 ?
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後2 e9 T0 M- D: U' o; p: f
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。" @, V& B- u1 } m* c; \
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
