腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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' ]% r( g! f9 D" s% m3 S水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
! B- c7 ?5 V. d& A# ^5 [0 Q疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
' c3 P" F1 j% }& ~) \的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
! K1 [3 r0 P: `6 \+ n; y2 F# r壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。$ U5 x; D$ E9 B1 V; M' f
; K$ m! p8 f* g: i3 o' `$ q對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ $ ~3 k& N8 k8 v+ W( q/ ^! F* h
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管* D1 u0 C6 @1 g' R
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經- z1 C5 Z+ @; V6 h" l: a
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
3 ?7 o& [; s! ~% N腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
& ?& ]4 ^: D( {6 D4 v) G6 ]是最常見的原因。
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2 ~7 O% H& p) P% D. u7 \這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞& z2 D% Q- w: d3 T) h9 D6 x4 h% ^% F# c
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因2 F( q8 O9 k- T$ d7 Z/ ]' Z O
其他原因做檢查而意外發現。( ^- L: f3 ]" H/ l8 W2 n; q
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
, B f7 M5 ?! k1 O- H工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱: q9 z% j; n% J/ n1 A
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
* X3 Y" K/ N) x' ]) [; Q流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較. b; a; o( h7 X; n& f$ u: G
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排0 f& f$ ?8 H0 R Y2 X/ c
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮+ J2 {3 U9 A$ f' }; E8 b
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可, r d8 Z7 R% P2 N
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位) Y. L# U+ t3 w! G
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排" o% K4 s% O% V3 S. N' A) Q1 a
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對/ M3 L; i1 w \% v. z' D
以後追蹤治療有不少幫忙。% E4 ]' {7 z0 n+ k& x0 P) T
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
2 D$ y! K# y% a6 \病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
. w( A5 v! f" P* G近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
6 h) f0 F* j5 G3 P/ B' T: k; n8 g兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
* D" e* g7 u9 i) |* [2 m經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
! {1 |! n" J3 C" a, t生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不3 r7 P& {, N% T2 ^
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功/ B: V- H3 R, U0 Z4 E9 L
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能: L- |5 d# ?- W0 |8 k
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
( ]% g& C6 _, }/ b6 ~直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻2 b( w7 v( }) N- G# q4 T
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
) ?8 w, F7 c# R0 j: I/ r) S2 \$ A; A塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時/ w% f% l! z+ ^+ c$ F+ g
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
7 c; n5 Y( Z( K1 F, Z當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後# H& z/ u+ d: D# _7 a4 b
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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$ p: z- f E. O1 j* `6 V0 W手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
0 R- K' ^ e$ P0 H塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機2 n' Q8 k( I. r! q
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
. k+ [* G! K7 U因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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& ~8 H) g* m! b" ^1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。% D) R# v, v$ T7 D; k7 g! e
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。* c6 f, `5 L, R+ o3 H
3.異位血管壓迫。
; H, S$ [4 D9 ?5 u( b/ r6 k4.先天之息肉或瓣膜。
8 j' j `/ @9 f6 | y5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】5 \' D" e4 L& ^& F" i* B# _
9 Z0 ^4 I/ ~& D/ @! V. o過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
( Q+ J; v: T* O" K& B K$ g來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。8 R# m ~- K' A+ S0 ?8 \
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【診斷工具】
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6 }8 K9 s8 _- F" V; J" Q1.腎臟超音波 1 I0 K: Z6 x `9 _' M% ]& A5 J
2.靜脈腎盂攝影(IVP) ) p' Z* _0 R) f! }9 ~ e5 {
3.膀胱尿道攝影
* l2 T8 [) P6 H. b: c n" s4.放射性同位素攝影2 _! Z# }( h3 v1 I! n$ J
0 |2 o( `+ {+ C- g/ ?) C【治療】0 p: S- W9 @2 T, w. ~. {; C# Y
' i1 m. M# G/ n9 r. b& F1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
, F# n/ D8 k( Q到如此嚴重。
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5 w# I j+ S6 P( `* G2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此) p5 l- s* i }& @) `2 a1 M
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無# ]( Y m/ O6 I. b# c
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心1 [8 n" T2 w% \( M
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率 @4 i0 G8 ?$ Z) X" ]: t; g
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
0 A0 w1 m0 g' p7 x- |3 n7 X出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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9 b2 f1 z3 `: Z! E【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
( y; P# C4 x: i. W+ t$ d則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 l0 [) v, I: S" e8 X
0 g, @2 F- `! x/ Y/ W) w【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
1 b4 |0 {2 D* }4 N9 I i題很少再發生。
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【出血】
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' W7 c0 z2 d2 S; M! p6 k) H% a5 F大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
& f) b) g Z! c: Q+ |9 i9 [題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】3 H! H" r, ~& O: T8 ?6 L, {
/ Y9 [+ T$ v& X1 `+ n) N往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選3 @9 e/ X5 |& X. {
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
" I0 e$ n1 v7 u1 D% _- F- ?' {，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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! D. ~3 q$ y; V$ V3 V# }0 g" |* \【傷口疼痛或不美觀】 H8 w% U5 r' m+ B! A& J# r) z& v! p( U
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷: j* E, A( h0 U6 ^1 w* Z; G0 v$ }
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
/ i; _0 K" p e% n2 V一點的病人。; p4 A0 Z% m1 q" b* j
\7 A# Y5 b# e a【整體來說，手術預後良好】
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- F: p$ S" U9 b% |( p近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
9 q9 {$ u( ]; R90％以上。. B8 S4 T9 T0 ]( s- I6 h6 s
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需- G* w! p) T H' c
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
0 ~$ v5 n- S5 j# p, o6 t+ \) k大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。5 \* V4 r T# h6 m) E: n# s5 Q8 f: G
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
