腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「- \6 b, p. Z' b+ N2 [
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上3 V% C) R" K% H0 J+ g
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破9 ^% ^0 N1 V0 U
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。: n4 e' j4 |) C+ d- s U
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
+ z* |4 n+ j. f& Q2 Y/ i正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管5 ]) Z9 ]. j8 Q: J+ U$ T
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經( m9 a8 ] x/ A6 `( S! f' ^
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
3 J( W. v: l$ N腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞% _! a2 q V2 F: Y, c8 f! I
是最常見的原因。
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! a/ w+ d; k9 S b+ S- Z! _0 r這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞& ^2 _; a" M, z0 _; q
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
5 \- F+ u* n8 [其他原因做檢查而意外發現。7 ^% Y# R- D# P) @+ ^7 R: X
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的 n7 N" d. {7 [7 f
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱4 u! n) ]/ Y6 b- y& M* Y
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
$ B' E5 t* K) w/ s- t) g! d流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
, O! L7 A. Q2 [7 f+ [4 X嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排4 J# r; f; v: ]$ w O" b
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
9 Z v' k2 ]" ]2 ?8 {9 s手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
4 ?, W; K* U" w, a提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位: x& {; L, u- ?( C P L$ A4 J5 Y: x
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排/ o- I# \4 ? a: d
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對5 I, n/ a. ?5 r- r! E/ `' x
以後追蹤治療有不少幫忙。( ]+ l$ w! G. f m
4 r! X) J7 N$ o7 p大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
0 }% `- T/ y# A' Y3 |. G6 ^$ ]病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。/ B: V( \/ O9 v1 }. q0 K1 g7 g
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生; \& ]* E+ ?# J9 t3 V% ^
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
1 M3 X* r$ j. V# H經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新: x9 Y! |' Q' e$ N( A
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不# M+ w* r6 K) T
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功" u% ~& U: s) \2 Q
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
% h: X" i# W% u. f% P% _' H" O! G。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大% l Z# j" k. j' W3 [
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻: x- k5 I( U, Q
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻1 m( Z$ J% q" r
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時. u4 ]! \. M: Z4 F3 k
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可! J# I# a) N" _& k0 X
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後& C, T! C; Q& H& K
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。7 a; u4 P! \! X
4 p1 L% f9 t& @6 `# j7 ?, K手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻$ G8 t. I3 [* i# E& t8 {- Q
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機5 Z+ m$ l: M! }% d) W. X
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原9 d* N; u2 A- Y( j } m
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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! w9 Y+ W5 ^2 J3 D【形成原因通常有下列幾點】' ~5 l0 c4 L- }
2 Q; B/ a- ?: i( Z4 U, ^7 r) M Q1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。$ Q, f4 {8 ~+ S( O' i
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。2 ?$ ` X6 v }6 ~
3.異位血管壓迫。 8 X$ }( L, o& t9 w3 a" n
4.先天之息肉或瓣膜。
0 e( R, e" u7 S$ N! z& s/ n3 J5.膀胱輸尿管逆流。6 R- M* S& H5 ?2 U: _! k" O
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越3 V; X4 c# A$ g$ a, M/ H# T
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。% ^: ?7 p! J# u2 A( m* m) ?2 _
4 d: W7 T* f( |/ @- B【診斷工具】
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1.腎臟超音波 ( J- ^5 y0 M' C- A; _) U( D3 k
2.靜脈腎盂攝影(IVP) ( l& U4 l9 V0 r7 g3 h( R0 @# W
3.膀胱尿道攝影 4 h8 n2 \% D) y4 E
4.放射性同位素攝影
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【治療】6 J$ i {+ q$ A6 O$ l. C, o6 C
9 ^3 |# l5 m' T3 Z- y1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友. e' v0 U+ [( L6 {8 }+ z
到如此嚴重。9 H3 Y' v5 x/ b" W+ N
1 v/ f0 u7 P1 K# \& i2 z' k; V) g2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
" t" e1 t1 |9 q1 }# `; d- e一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
$ A. `8 u# N) y0 U% B狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
7 T3 \: h8 s5 O& z1 n" A+ J還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
! |* z0 p6 `% z/ e$ e是大於90％。9 h: F7 M, s" e7 W- M$ |
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
6 g5 n! R) E% O# I# }出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。5 q2 ^8 _ d2 L, R" S
+ M6 b+ q. V; j1 p* j- O j【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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9 ~2 I1 H: S% H% T9 G7 O9 v* [: [一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，( C/ g* o4 w- C/ X- X' v" L* G
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。+ g2 A$ `/ a% C$ }1 g$ q( Z' p+ ~" \
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
& M- Q4 D' I, g/ z, Q7 n1 [題很少再發生。
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【出血】% e% h5 l9 N/ o* g2 c
: {+ Q! U. W0 D' i大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
) f( N/ N7 D9 u* t題很少再發生。! O! Z( ~ p3 X( a
5 s7 ^4 @# y3 O" T【術後泌尿道感染】2 g5 |) C, S+ D f6 z8 n8 p' P/ n
% z* h8 X, B- f: k往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選7 O' a& G1 t, e& C5 V* n, a
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
: V# m5 c3 j Y. f9 V3 d: T，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】. m/ U/ C6 |5 i4 B
7 {' ~& e5 d3 ]8 S傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷, u H' K0 T, c7 Q) x0 s5 `: J( Q
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
) P) u7 A y4 s* \; y/ G一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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' i/ c( Z( G8 a Q: r3 n3 D近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達7 H X7 g! }& Z3 d! f
90％以上。' R/ O5 B5 h, S- r/ M# G) x$ l8 K& p
3 o. ]+ M7 @! K$ `6 ~/ k【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需 R* w( t V2 i4 r; Z
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
* h5 D) C8 x* `1 L9 f! S9 a. h大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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+ i$ e& Z) Y# q7 X, T本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
