腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
J" B. q" _- ^疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上) u4 Y. f8 Z, L9 L
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
! p# E* e- i* O. J" U; A壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。( x* L6 ?4 M+ c. D
0 N8 [. b0 |. M對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ , U" M2 r$ X% C
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管/ r4 w, Z8 C2 Y- B* d: _
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
7 ^+ q3 D- q+ n( Q3 ]尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水' P$ Y/ m- ^. G- V1 u# Y' |' E! g
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
. ]2 i! |; a1 F, I! V! f2 e是最常見的原因。
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6 L0 D8 C# ]1 p! J& j; `這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞! B2 H0 j) n9 v# t
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因& F; p! [& j) D/ n6 O2 Z' _) [
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的& {4 I W. s" g* a6 P) O! D
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱' H5 d8 j2 A6 H7 f0 k% D, [
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
0 _* @* i# g+ o2 P2 \- I, i流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較# j$ i9 Y# l3 {) o# @# k- s
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排! h% d N5 R4 R9 s
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮5 W5 i0 l) c3 L
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可& g( l" B/ `; b; v* a3 F
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位6 s! ]3 S" j J4 ?
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排3 w' j& f7 l/ x) Z: \" ]. m) c( Z
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對2 I) a5 x1 J6 O# H# h% Z
以後追蹤治療有不少幫忙。7 f( {4 G$ Q# f3 l y+ k
6 n7 G& |% i2 h" C7 ^: v; u大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
' L, U- P. v- H: _病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。4 e7 ~) q1 v J3 n8 O# j
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
- x. s" ~) ~2 o; N兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有) t) x$ Q! H& w' k
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新( n; c m6 H9 J) v
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
/ ~7 Y, I1 o& l% K1 M理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
2 g) S( I4 o7 X) S" C7 Z& y& o能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能& i: T0 M/ K2 a% A2 j! K0 D) a0 E
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大 d9 j/ d. q5 J. w, c
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻$ i1 G0 l+ i& R6 I& I( R% \3 Q9 j8 O/ }
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
! |( L+ W, k2 g7 [塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時% O6 r, u* s9 c2 k+ b0 K
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可; b u2 ~ Z H" |2 A5 W2 K( X a
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
. a! C; T# }/ f1 P再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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# \3 G2 T0 I0 T, L# W手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
, p" n/ b' @" O8 W) z! i3 o* U3 E塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
- s5 r# j6 f4 Y& ?; r% }率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原: J1 m0 L2 W. p1 |
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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) `) Y5 z& P: f$ n+ y【形成原因通常有下列幾點】" `2 \& v; j' \6 x1 w2 R3 a7 Z
% O; b( H4 d5 d p1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。( w# t2 s& S$ G
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
* u ]/ Y4 t1 X+ Y; o' T/ w3.異位血管壓迫。
- L: G: _# r' N. A' B4.先天之息肉或瓣膜。
; p5 X# c4 s& t x3 P5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
0 Q7 Z1 T* r6 u4 N來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】2 N( {* R, Z) N. B0 I! d
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1.腎臟超音波
+ u8 Q- k/ D7 a( v1 {2.靜脈腎盂攝影(IVP)
6 R& @6 W7 Y, e" q3.膀胱尿道攝影 ' o( {1 g1 e6 c$ l
4.放射性同位素攝影; @! e1 _- ?7 ~' @1 P
: Y. \) S& m! v+ e【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
0 q) B$ i/ \1 b: z1 T到如此嚴重。
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5 L% v+ Y! B8 z2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此5 @0 N& A! X) w% J! |" W' }* D
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無, q' I7 z c$ f+ }& A B
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
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4 q+ m$ S; J4 X8 L3 g0 S" ?是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，* R% S! }& W+ } ^" ?1 Y
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。0 N8 x3 Z4 {! w2 A! h' \2 B1 n: O
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，) i8 V6 J! j2 y/ A( q u! t
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
$ k) Z- B$ u' g- G題很少再發生。
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【出血】, D$ \) e5 a2 F5 ]6 E( d% }
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
- Y( n D+ H8 K題很少再發生。- D* k& U7 C2 r0 X9 A3 R6 t) E% G
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【術後泌尿道感染】7 W7 Q4 Q! @$ G
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選/ ~# Z, x, k1 q
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
$ O- S: p2 ?# L% V7 E9 R，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。. ~* r" ?' n! U( |" U/ e
4 }' G: V m2 W0 g: r4 d) U6 ]【傷口疼痛或不美觀】& c/ p, m4 S. n
# B. ?0 ^8 V! i- }% G7 A+ H傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
0 n! A. C$ q! P, c. G6 R3 Z/ e口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
: v1 O0 V; I5 b, x% `一點的病人。
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' y- @+ h- S* u3 R【整體來說，手術預後良好】 |; c0 j5 a u2 K/ q/ f
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
, q% R4 u8 G6 _% M4 G. a0 G( O) x90％以上。
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【結論】
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! W# C, o! q4 e5 X: J. o水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需, O8 V& {1 A; m T
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後! o0 [* G+ S. {+ W. \1 b
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。) y" ^1 ~9 E: P _
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8 P6 G% k9 v: L0 Z) y本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
