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腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 % ^- o9 D5 m+ }9 t

1 e- L; [! X( Q水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「1 T9 x3 F' D2 J2 L- }
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
" u. ], p* o9 `: |$ M的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破( w( M0 j6 |6 _9 w& ]0 w
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ . o6 C+ ^; l/ I! b. a! m4 o. [
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
8 ~+ q3 W7 Q: S- f. Z/ r# G排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經! {% V. y/ \; H( Q- K6 u* u
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
1 p+ [0 j" c2 s* X+ c, i腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞7 X6 @" H* N% g5 |5 ~/ w7 H
是最常見的原因。4 a6 ~& C7 X. U+ w6 F

5 J4 o" `& C) G+ M# R0 r% p這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞( j; p# d7 |* \2 W8 m2 J
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
- |# ?' X( A/ z7 c6 K其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的1 a, D3 Y: P( T# {) k" I+ t
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱6 i4 m$ Q, F) \
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
1 _( z, v% y' [! T- I5 A流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
4 C4 J7 e$ J' e* R) M0 d# o; `嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
. p! o( F! R3 Q1 ~5 Q+ I5 B; H5 W靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
& n; P- O* W  f5 V% e9 b: z# E7 p. `手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
( x7 p6 _5 ?1 _% l$ p' Z提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
. Q3 i) u, i6 X( n$ N+ ~素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
" z& D! j, p5 N出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對5 ]5 ~+ C. f; _8 h6 }: G" a
以後追蹤治療有不少幫忙。. Y! g; G5 p1 S5 p( v  S

9 e3 {& f  Q. ^3 u8 H' m* L% M大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數& f# W5 k# |/ @, D6 y* Q
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
% ?6 `- ]. V' Q% {0 H7 m近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
% h7 d: l) m1 R% }* g: z% K% y8 o1 V) c兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有& F1 z: \& S4 u" Z  }
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
9 C1 n. Y( J! a/ |* [5 i+ Q/ ^生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不5 \: @6 l+ p9 V/ z9 f! y
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
" S0 G1 \# b" M' k$ v0 T能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
+ K: k& e0 e5 z0 U7 `- P。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
% P7 Q4 V) T* Q, K直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
# h+ X: _6 r% K- s- ]塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
$ i) u# h- K* @! b( g  W/ w5 t塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
1 Q; I* U; R! S腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
7 K  S1 f1 c! I2 z- m當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後* ]7 m7 f+ W- }
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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( U+ Q% T. Q" l手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻6 V$ \2 ]9 \& z2 i
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
9 F8 u2 |' s5 p1 C" y率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原( V2 W  J6 w- i( B5 Z
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
8 ~! ]7 W0 z/ b6 V1 w/ w2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
- Y8 @" W% b/ W) }3.異位血管壓迫。
, B" @) |# ?, ?! v3 z7 V4.先天之息肉或瓣膜。
4 j# R" k! C, w% [5.膀胱輸尿管逆流。0 V9 i! f& b* ~! b+ l- k

, _6 _. ~% H3 S【臨床症狀】" ^9 P* ]! o* g0 ~% F! h
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
& M' |7 E( [4 ]5 {% F# M% \5 S6 r來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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3 ]5 n+ _1 w% W  J. V" G【診斷工具】$ Z, I3 n9 h7 a9 {4 W; w: m% u: F- y# X

- N# {6 Q- t) q1.腎臟超音波
' k" ~" t4 U) O2.靜脈腎盂攝影(IVP) + ^5 B: {3 y0 O4 h0 U  i+ O( M
3.膀胱尿道攝影
- }# s1 ^- _( @6 j! U& v4.放射性同位素攝影& s, C% Z* J% a) d3 {

1 y. K  Q5 ~' E( d2 w【治療】
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) {  [7 F& F' \1 k) {8 m; t1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
& W5 E! c7 b( [  R到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
7 R9 j* |5 t; {( Z5 @9 d1 }; V  {6 i一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
) z; r' |6 B% N# @  g. T  n8 o狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
% t7 G/ j( \: D* S* [7 m" x還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
0 v( ]) Q, I* R4 _4 d% a是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，% R9 C. H( S' U
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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. I! w* X1 k/ \* N+ g* Y【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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, a) ?* h* b8 y" P一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
; S; F. f$ z2 s9 F5 C0 S則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。6 [  ~0 e$ I0 g2 W# C4 j* i. ?

6 @) l* j# c+ d; l【腎盂輸尿管縫合狹窄】" k0 {3 M' ~4 g4 l# @/ b
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
) o7 P: E* U6 x6 N* Q題很少再發生。
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+ F0 {7 ?, f. I6 Z( F【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問) V# C. d1 Q3 y1 r! M
題很少再發生。2 o% ~. O. t2 N, }8 w/ H- D

- B1 q2 F3 a* R) L【術後泌尿道感染】4 d. @2 t9 S3 w' y
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
' Z, n2 v2 e" a* X擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉+ ?+ s0 U. [5 P" V0 m, u2 L
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。6 H# l# r; U$ ?: q$ f

* N( J& F5 `+ B【傷口疼痛或不美觀】  F: t" v5 V/ k" L, h
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
8 l+ ~, j4 _5 B- L* L0 e口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
7 u3 e, Z1 l& o. V一點的病人。. D& P( g- Z) C

' g: B9 g$ C; ^3 y" j$ H【整體來說，手術預後良好】0 G9 B! w. ?, F. |5 c* `2 g) I. h

6 R9 W3 Y0 _3 x近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
  V% J7 N/ P! Z8 A0 e2 o$ }; \90％以上。
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【結論】. `# b' g! W0 D2 h6 ?) l

) r0 C0 z8 P% J3 [! l+ Z水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
6 _3 k4 P. l) j3 x: z9 h! I定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後$ ]# g% v( k% }  y# M- p& G; ?
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供