腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 , r6 [/ e7 \! F5 c+ K1 O
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「2 p) F$ X3 ^: @
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
0 V; g$ y5 b+ a N! c0 c2 h/ U8 i的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
: _8 r1 s3 F) V6 \. s+ P7 m壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
: q( S; e c6 N正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
3 [; q& o7 N! i) N/ c. P# L排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
' @3 t0 e( A$ N! K3 o- T* w尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水1 z' R {1 T; `$ S- @; ?: u
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
5 L% `; K( Z3 I' \2 g' B; T是最常見的原因。, t: g" D/ |- d; ^3 y1 I8 b
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞0 K4 d( H6 G0 c# Q) J; ^; [/ z# Z2 }
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因9 M6 @, i8 o( p1 @/ z% B* `2 d
其他原因做檢查而意外發現。5 R4 A* O/ ?. o, Z$ @6 C) R+ A
! {0 A% s; T/ r: J/ J臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
9 S+ C$ P) G8 }工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱$ O0 v; q9 c1 X. k- ` X$ ]- ~
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
% o; q" l J, _" f0 L流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較# ~, B! f" r! ?4 ? j( V1 S9 x
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
( r9 T0 q+ u6 f# L4 z& t8 ^靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
: G8 l1 ~$ a' u6 ?手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可9 T n7 u% a0 T' S8 J$ G$ U
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位 c0 \0 u& w$ ]! v, ~. \* e
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
& {8 m; b- |* |, L6 Y/ }出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
- I1 N" m+ f4 _+ `以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數* |" g" o* s6 Z
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。- j9 Z* `% a; ?8 q, D3 V
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生8 T# L& ^ A( v: a( T
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有' }3 _2 @; T& u! ^% }3 l" |$ N8 @0 b
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
e/ o) t7 z. D0 d5 J4 f生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
, q: z9 v" i, K" B1 S& X/ l理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功1 a- `; c9 x# H0 L' Y& l
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
! G& n' t, s; z' z4 m0 |! h。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
# u. A$ f4 E% Q: h. i4 P直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻& C+ K9 n( U$ _6 n* U# u3 D4 C
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻$ O% ?1 U4 V: v* L
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
' _* {7 [: }; g: Z6 t0 w腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可3 x* Z, ~: S9 @+ M; L" x4 |
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後, I% F% {- f* A: A# {5 g/ O
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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, c( B9 `) R4 w0 ]$ h' K, U手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻* v: V2 v8 X1 x
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
- V( @( n. R- t+ D7 ], s率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原* s% g& q$ Q# o; `3 u: s( o5 l
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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! H# @0 H5 Q5 k! n3 E1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
: @1 }, |( L7 ^, G; y* g4 p6 Y) o2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
G. N% N6 q t! v5 \3.異位血管壓迫。 - S6 G( Y- R- B6 W
4.先天之息肉或瓣膜。 & d! ]2 e5 ~7 L3 P0 W
5.膀胱輸尿管逆流。! B R( J5 s) u, ]2 t* [
5 G$ P/ p3 s4 b% |# A【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
7 n- w3 p8 R: a! p來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】
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3 x! ^. d1 _2 P; f1.腎臟超音波
H% ~3 Y2 F8 C2.靜脈腎盂攝影(IVP)
" V" K6 o' p- z0 A3.膀胱尿道攝影
7 s q- q0 Z7 W4.放射性同位素攝影
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【治療】) S% r \% x0 p$ B& R1 B
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
3 o7 A7 U# e m' ~) ?到如此嚴重。3 g I1 t% F! N
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此) C- k4 x7 ~: P
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
0 l6 ]2 g5 x: c2 b. X. Z+ e2 [7 C狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
% r" \4 @# B: b* C. D; d還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率7 x' l' A5 e6 g& B
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，( |) }# a4 Y# K; c" k9 @" s
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。" _0 v5 V# N2 N' `6 ?/ `) I4 p
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】% ^% c3 g4 f: @! t- \
& t/ c" ^8 \) O/ j: P/ F一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
; k( ^; i$ i. v" Y2 ^2 j9 S+ `則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。% {/ y. n z; V+ U! t$ X0 c( a$ m
$ G! Q5 c# N: N7 W4 z( X/ N【腎盂輸尿管縫合狹窄】4 A/ W. d) i, d/ Y; }
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
4 P- z: L; T" l0 p" i7 c題很少再發生。# Y e7 w; G$ F8 O- S6 P
3 k3 l) S/ P# n【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問, b& A) C C; ^& X
題很少再發生。
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* l2 f* B ]/ Y* x/ H【術後泌尿道感染】- v/ t4 ~: b2 ~$ R% t$ u, F3 I
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
& [! S. W. \) m1 D3 ^- g6 d' ]* _擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉) c. q; l- R1 o
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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9 V- H1 T/ n8 r7 G, p4 n【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
8 Y* ?( w8 C; ?口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
1 q0 ]. b. m( q d一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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" [: `- m) N P! s2 t! X9 ?近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
0 M% w5 {. Q1 X90％以上。: V% \$ d4 M9 |$ T U+ T3 }
2 b8 M3 \* ]+ ^【結論】
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; o* a' j! t1 T+ i水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需& _/ }2 Y& D: g/ C
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
( B: w+ Z) t* \; T$ m/ j大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供
