我家也有貝多芬 談噪音引起非感染型聽力喪失
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( W! h' u" [( r9 j* w文：亞東紀念醫院耳鼻喉科主治醫師 黃琮瑋醫師
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前言
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非感染性感音性聽力喪失泛指一些非感染性造成的感音性聽力損失，依據發生的成因可分為多種。本文要討論的則為噪音誘生性重聽、耳中毒性重聽及突發性耳聾。
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噪音誘生性重聽
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噪音誘生性重聽可分為兩個範疇，其一為慢性噪音暴露下經過一段時間後所引起的聽力喪失謂之，此乃屬於職業性重聽，另一則為單一次性的聽性外傷(acoustic trauma)。當人耳暴露於噪音下幾秒鐘或幾個小時會產生暫時性的聽力閾值下降(temporary threshold shifts)，通常在24小時內會恢復，一般而言由於中耳傳音機轉與外耳道共振原理，在頻率高於4000赫茲的噪音比低頻(500赫茲)更容易造成人耳的聽力傷害，因此對於相同強度但不同頻率的音響所造成的聽性傷害也不同，故評估職場噪音所造成的危害時必須使用對1000至5000赫茲的音頻有加權效果的A分貝 (dBA) 方可得到真正的成效。
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; {1 k; t( M' c, r當反覆的接觸噪音而沒有適當的休息時，會造成永久性的聽力閾值下降 (permanent threshold shift)，一般而言每天在90dBA的環境中工作8小時或95dBA 4小時、100dBA 2小時，極易發生永久性聽力喪失。聽力圖上通常在4000赫茲會呈現典型的凹口(也可能是在3000 至6000 Hz )。其形成原因如下：人耳對於1000至5000赫茲頻率的聲音最敏感，再者由於鐙骨肌反射的保護作用主要在小於2000 Hz的音頻，並由於位於耳蝸基底迴部分的外毛細胞對氧化壓力 (oxidative stress)抗性最差，因此高頻易受侵犯。
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噪音誘生性重聽的病理變化主要是位於organ of Corti的外毛細胞，一開始接觸噪音時這些外毛細胞會變的僵硬而對於聲音的刺激反應下降，當反覆的暴露在噪音的環境且音量過大時這些外毛細胞會死亡甚至內毛細胞及organ of Corti的支持細胞也會受傷害，繼之發生次級神經元退化(secondary neural degeneration)。
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4 H- f& O( C/ n* q$ G& N相較於噪音誘生性重聽，聽性外傷的機轉主要為單一次接觸高強度的聲音，造成organ of Corti的機械性傷害及基底膜破裂使得內淋巴液與外淋巴液混合產生毛細胞的傷害，因此造成的聽力傷害較噪音誘生性重聽更為嚴重，而且以低頻聽力喪失為主。
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耳中毒性重聽
. @8 N9 }1 _0 _7 n3 w: \* h& W耳中毒性重聽是一個非常常見的藥物副作用，廣義來說泛指內耳毒性包含聽力喪失與前庭平衡功能損傷，一般常見的耳毒性藥物有aminoglycosides、macrolides、 vancomycin、 cisplatin 及 diuretics等, 另外常用的耳滴劑亦具有耳毒性，以下一一介紹。
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! R% ^4 x% L$ @' z( n$ `# X$ s/ t: \一、胺基醣苷類 (aminoglycosides)
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這類藥物很多包括 streptomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin等，其抗菌方式主要為幹擾細菌蛋白質合成，臨床上被使用廣泛，主要使用於對抗格蘭氏陰性菌的感染。造成耳毒性的機轉主要是由於胺基醣苷類會與鐵結合產生自由基而傷害外毛細胞及前庭受器。病理變化主要為耳蝸基底迴的第一排外毛細胞最先受侵犯，繼之耳蝸頂迴亦受影響，因此在聽力圖上呈現高頻性感音性聽力喪失，但由於傳統聽力檢查只到8000 赫茲，因此無法經由傳統聽力檢查來偵測早期的耳毒性變化。事實上，在這類藥物中streptomycin及gentamicin更容易產生前庭平衡毒性，而以眩暈及不平衡的感覺來表現，因此，對於使用這類藥物必須安排平衡功能檢查包括溫差眼振檢查(caloric test)及眼振圖檢查。一般而言，耳毒性重聽的發生率大約為10%至15%，根據最近研究報告發現新生兒可能對此類藥物有抗性而較少發生。
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二、巨苷類 (macrolides) and 汎可黴素(vancomycin)
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在巨苷類藥物中以azithromycin具有耳毒性，它緻病機轉至今仍然不明，通常生在長期需要高劑量的病人身上，例如愛滋病毒患者相關的感染。最常見的症狀為聽力喪失，傳統聽力圖檢查則呈現在一般交談語言區的頻率閾值下降，一般認為這類重聽是可以回復的。
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汎可黴素主要用於治療methicillin-resistant Staphylococcus，會引起耳蝸毒性症狀如耳鳴與高頻性聽力喪失，然而根據一些研究顯示耳毒性與血清中vancomycin的濃度並無正相關，臨床上發生率約為3%。
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三、抗癌化療藥物
$ u2 ^ r7 a2 T在此類藥物中以cisplatin最常見，一般劑量下耳毒性發生率約20%，當高劑量使用時(超過100 mg/m2)，發生率高達81%，臨床症狀主要為耳鳴、高頻性聽力喪失，假如劑量過高則中頻聽力亦會受損。病理變化主要為耳蝸基底迴的外毛細胞受損，及stria vascularis, spiral ganglion cells退化。
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7 w% U' Q. ^4 h3 u4 r4 |1 O四、利尿劑
1 t$ D( U1 R d) f' T此類藥物中以furosemide (Laxsix)及ethacrynic acid會引起耳蝸毒性，而有耳鳴、聽力喪失、眩暈症狀，前者的耳毒性發生率約為6.4%，後者約為0.7%，其緻病機轉主要為傷害stria vascularis造成鉀離子傳送障礙而使內淋巴電位下降進而影響耳蝸。一般來說，維持在15毫克/分可以減低furosemide的耳毒性。
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5 t( n9 m9 H; ^! C7 ^五、耳局部用藥(ototopicals)
. I6 x8 J! g" N& r z耳滴劑是耳鼻喉科醫師使用很廣泛的藥物，對於中耳炎的治療有顯著的效果，然而也潛在著耳毒性的危險，常用的製劑有gentamicin, tobramycin, neomycin, ciprofloxacin,等。Gentamicin主要以前庭毒性為主，因此耳滴劑的耳蝸毒性發生率約萬分之一，至於quinolone類的製劑則並無耳毒性的副作用。臨床上使用須注意下列幾點，1. 避免長期使用特別是耳膜有破洞時2. 避免使用在健耳 3.當對側耳有前庭功能障礙時必須謹慎使用，因為假如殘餘的前庭功能被破壞則病人會有幻視(oscillopsia)、平衡障礙的情形產生。
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( c7 [" W x' F* T# V$ R突發性耳聾 (Sudden sensory hearing loss)
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突發性感音性聽力喪失泛指在三天之內聽力圖上有連續三個頻率下降超過三十分貝，嚴格來說，屬於一個症候群而不是一個診斷，因此必須排除其他可能的疾病諸如聽神經瘤、帶狀疱疹病毒感染、多發性硬化症、外淋巴廔管及內淋巴水腫等等，屬於不明原因時(idiopathic)才可以歸類為突發性耳聾。
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5 Q5 m$ Y6 g# L# {究其可能原因，其一為病毒感染，臨床上有25%-30%在發病前的一個月曾經歷上呼吸到感染，有些病人血清檢查呈現單純疱疹seroconversion，顳骨研究則顯示出與mumps、rubella、measles等病毒侵犯一樣的變化：毛細胞喪失、tectorial membrane及stria vascularis萎縮，雖無法直接證明但顯示出可能與病毒感染有關。其二則為血液循環障礙，耳蝸主要由迷路動脈支配並無側枝循環因此當發生動脈痙攣、血栓或梗塞時會降低血流量而造成聽力喪失，顳骨研究亦發現在迷路動脈有血栓的情形。
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聽力圖上有41%為平坦型，29%為高頻喪失型，17%為低頻喪失型，13%為全聾型。治療上主要以類固醇為主建議劑量為1mg/kg/day，另外血漿擴張劑 (Dextran) 在文獻上亦顯示具有效果。一般而言，平坦型或中低音喪失型具有較好的預後，若同時伴有眩暈及前庭症狀則預後較差。
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結論
4 B% V, X$ D, `, R& _& k" U對於非感染型聽力喪失鑑別診斷很重要，需詳細的病史詢問加上輔助診斷工具方可正確診斷有效治療。
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