世紀初崛起的角頭 多喝水慎防憩室症！
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[4 v4 F3 q- u) I9 D由於飲食習慣的改變及社會人口結構的老化，我們可以預期大腸憩室症及其併發症的發生率將會愈來愈高。雖然大腸約有130-150公分長，且環繞於整個腹部，然而大腸憩室併發症的名氣，卻遠不及短短3-5cm長的闌尾炎。這部份是過去發生率真的是比較低，也或許是診斷工具不普及，以緻於較少受到注意。事實上大腸憩室一開始只是19世紀時，病理學家眼中較特殊的一些大腸壁的囊狀突起，一直到20世紀初才逐漸注意到它會造成發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管、出血等臨床併發症。現今飲食習慣的改變，診斷工具(如電腦斷層掃瞄)的進步，發生率似乎有逐年增加的趨勢。
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預防憩室炎最有效的方法是避免便祕，因而最好的方法就是多喝水，以防止腸道缺水，飲食中含有大量粗纖維，可以防止食物在腸中積聚。由於有些維他命B是由腸菌製造的，一旦這些腸菌被破壞，就會缺乏維他命B群，因此，飲食中包含適量的維他命B群尤其是葉酸，嗜酸菌能破壞結腸中的腐敗細菌並有利於腸菌的繁殖及維他命B群的製造。
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" X0 J J8 w6 X4 i" Z7 H! ^4 M D以下概要介紹大腸憩室及其併發症的診斷及處理。
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2 l+ A4 Q* K7 o! I8 a% Z5 G憩室症(Diverticular disease)
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& B8 h- h- X9 b" Q; i' d憩室是大腸壁的囊狀突起，其大小各異，從幾公厘至幾公分大均有。憩室症的發生率與年齡有關，40歲時約占5%，60歲占30%，而80歲約占65%。憩室症在較未開發的國家較少見，原因可能與不同的飲食習慣有關。研究指出攝取纖維量太少可能與憩室症的緻病有關。乙狀結腸是憩室最常發生的位置約占65%。
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大部份的人都沒有症狀，依臨床症狀和表現，可概分為兩大類：憩室炎和出血。約10-25%的病人以憩室炎表現，以出血來表現者約15%。
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6 c W h0 s( |* W' [一、憩室出血(diverticular hemorrhage)
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憩室出血佔下消化道出血的30－50%，雖然右側大腸較少有憩室的產生，不過大部分的憩室出血卻發生於此域，可能是因為右側大腸的腸壁較薄，因此血管便易遭受傷害。約三分之二的病人只有少量出血或潛血表現而已，另外三分之一則會有大量的出血。憩室出血所併發的緻病和死亡率約在10-20%之間，而這大抵是病人本身併存其他的疾病，以及病人大部分是老年人所造成。
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＊診斷(Diagnosis)
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仔細的病史詢問、出血的特徵，當肛門冒出鮮血時，當然比解黑便(melena)更可能是下消化道出血。病史詢問還必包括以前有否上消化道出血、吐、消化性潰瘍疾病、抗凝血劑、抗發炎藥物的使用，以及酒精濫用。理學檢查、肛門指診、胃管抽吸、內視鏡等皆可初步判斷出血來源。而進一步的診斷步驟則包括放射線同位素掃描、選擇性腸繫膜血管攝影、食道十二指腸鏡以及大腸鏡。
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7 W. u. E0 r- \: h( b, |# H$ K放射性同位素掃描的敏感度是0.1mL/min，可以作為篩選檢查，然後進行選擇性的血管攝影。血管攝影能夠偵測到的是大於0.5mL/min出血，經過放射線掃描確定出血時，則再做血管攝影可將診斷率提高至70到100百分比。在急性大量出血病人做大腸鏡檢查通常十分困難，因視野實在太差了只好放棄大腸鏡檢查的念頭。
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＊治療(Treatment)
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70－80%的憩室出血病人會自動停止出血。在大量憩室出血的病人中，約有15%必需緊急手術而沒有時間去做進一步的診斷。一旦當病人的出血點沒有辦法看出來時，死亡率約達到30-50%。當血管攝影看得到出血位置時，在血管內打vasopressin約可控制百分之九十病人的出血。在施打vasopressin控制出血成功之後，約有50%的再出血機率。
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緊急手術的適病情況包括病人有持續性的血流力學不穩定、需要大量輸血、以及再發性出血。很重要的一件事是在手術之前一定要找到出血的來源和位置，因為一旦出血點沒有看出來，病人必須做到大腸全切除，此時，手術的死亡率達到30－50%。
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二、憩室炎(diverticultis)
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在西方國家，局限於乙狀結腸的憩室只佔65%，發生於右側結腸的憩室炎相當罕見，約佔5%而已。但在亞洲國家包括台灣，右側結腸的憩室炎則並不少見，甚至和左側結腸憩室炎比例相當，至於憩室炎局限於橫結腸者較少見。發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管等狀況，可說是憩室炎不同程度、不同時期的臨床併發症。
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第一次憩室炎發作的整體死亡率大約5%，但因憩室炎穿孔破裂而須手術的病患，其死亡率則高達20%。憩室炎發作造成膿瘍及廔管等併發症的比例約20%，但在第二次發作之後則可高達60%。所以，對於發作過一次的病人，究竟那些人該接受選擇性手術，以避免更嚴重的併發症或死亡，是目前值得再進一步研究清楚的問題。
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* [# I+ Q$ G/ f6 s* Y' x' e( W＊臨床表現
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憩室炎的臨床症狀包括腹痛、壓痛、便秘、腹瀉、腹脹、發燒、以及白血球過多。其中以腹痛為最常見之症狀，但臨床上少有轉移痛(shifting pain)現象，這是右側大腸憩室炎和急性闌尾炎鑑別診斷的重要參考。有時也會在腹部、直腸、或陰道摸到壓痛的腫塊，若膀胱也遭到此發炎反應波及的話，則會有小便困難(dysuria)、頻尿(frequency)、和尿急(urgency)的現象。在此要強調，臨床上憩室炎很少合併出血的現象。
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+ J; r3 U7 W; Z＊診斷
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2 s2 H1 R( D$ g1 ]) T# ? i1 Q從病史和臨床表現常可做一個正確的診斷，進一步的證實則需要借重其他的診斷工具。在憩室炎的急性期最好暫緩做大腸的鋇劑灌攝影、大腸鏡，避免造成憩室旁膿瘍的破裂而併發濃汁流入腹膜腔。電腦斷層攝影是急性期最佳診斷工具，可同時顯示腹內的其他狀況及膿瘍的嚴重度。在急性發炎反應消褪之後，憩室炎的病患應該進行鋇劑灌腸攝影或大腸鏡檢查，如此便可清楚疾病的侵犯範圍和是否合併其他共存的疾病。
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0 X9 m. l m7 m3 n" q＊治療
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' x" t4 U# f' ~) q& W1 f8 t! V當病人症狀輕微時，可以在門診用抗生素治療加上叫病人攝取清澈流質的食物。但是當憩室有穿孔造成病人臨床症狀較明顯，或門診治療後症狀一再發作時，最好住院作進一步評估及治療。當然，在積極的內科療法24至48小時之後，若反應不佳或情況繼續惡化。就必須緊急剖腹探查，約20%的病人內科療法無效而必須施行緊急手術。
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