腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 . N$ z$ z5 G, d/ y, l+ N2 a* P$ ]

: r; G& d2 P5 ^8 e. |1 k水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「- E7 r, ^' c, a8 m; p1 ~
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
9 t: g7 N6 Q3 L的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
8 g2 ^1 x4 `; d4 ~壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。. J0 x: N) i1 `) K& W4 W

* w. r' T3 a2 s& m6 o對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 4 Q. N2 @9 ?; P; T' d
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管; @0 E  ^$ h5 [, u
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經4 r2 f8 x1 m9 i  {) l9 |8 C
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
! v$ L+ i6 c$ |5 D" H# o+ L/ x, @腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
+ n  I+ F; _  N4 l是最常見的原因。
, T! M/ a3 g. m% m- i
) ~; [# ]; T& x$ |* G6 L# p這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞! `" w' {% \, O0 b7 D+ a
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
" K  d* X0 [8 M8 V+ ]; u其他原因做檢查而意外發現。
" B/ O& l% |; |) W# h$ Y5 F9 o- K4 u4 j2 \( ^0 a
臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
0 F! J4 l3 v: N! |工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱1 X* v4 m) ^2 ]# `9 a
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
. ]0 Z1 T8 v" ]" A; B0 E8 D3 k: Z流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較5 \& h, {: e. ]- U
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排! K" x( X3 Y  p) h3 Z' H: K
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
* X  k7 w+ U! p) K" l6 O$ l手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
. F0 v- B' u0 k! q6 m提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
, z+ o2 [; u) o: ~! _2 |+ F* E素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
4 W) p) U+ X& v0 _5 f7 T% u4 `出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對# w, |: N% J/ g
以後追蹤治療有不少幫忙。3 p+ ^* p4 G# a* C, ]

. k. ]% P% @* g7 D# Y- l大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數( n5 N; v2 I) K! ], F+ K
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
  G* j2 V& M% m4 V" j近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
) `; I- ~1 C+ x兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有& t6 }* e/ S; i3 b
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新& d4 w9 O- R) W9 ^- h" ^! T/ w
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
. c/ R0 b3 m" l+ W6 Z8 I# ^* y理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功& _  j9 e  R  E- y9 f
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
4 L: X1 H  c  d  _- f  ~1 c. g2 B。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
0 i5 f" @! u# n/ q, ]  k直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻* f- w! B  |# L9 H" @0 I; p5 G; T
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻" H  _* w% m! \6 A- z) G& ~
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時7 B% H2 U: |# d
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可# y6 x) C! }7 _3 M, M, }( u
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
+ u& k$ d! P- K# ]再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。; W# u( j' k% ?5 _. u0 G; P

1 x( u; N. q4 S1 N3 }1 f手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; Y! k% u  W$ z$ X7 r
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機3 c0 p0 ~7 C; \8 R
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原  f' \  q3 a, @* I! u4 g
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。9 c* {5 n2 ~. l0 q; h0 j) P
: L  e5 l7 _* c$ Q1 Q6 P0 W4 D! P
【形成原因通常有下列幾點】
0 z3 C- C+ E: d9 s# @1 Z3 ~
% B! Y  O- M6 y3 s/ a  j/ |- E1 Q: ^7 N1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。3 w& g' C8 Q# ^0 c; O3 p
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。5 Q9 W( P2 M1 x; ]3 k, j; q
3.異位血管壓迫。 . ~7 _2 D, e7 H! ]% Z
4.先天之息肉或瓣膜。 : z$ O. D0 G$ e8 b+ W' A
5.膀胱輸尿管逆流。5 ]" N- j- m; l! v* h& T* y
( _; u3 r( L. ~  V1 c! ^6 }+ i' L
【臨床症狀】8 \  P4 N/ T  B: K5 w* B9 l9 x+ G

) Z3 w: Q9 K* z% k# z過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越/ g) R8 {" S6 d4 b8 d9 K
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。2 H, O- E6 h* b9 T7 K  w

' L3 t/ \$ Y  ~  S$ ]2 t【診斷工具】
) G# x) i8 P) e4 l7 b4 r# b, }& ]( F" M* Y4 k/ w
1.腎臟超音波
" g: |& W7 ~' y) n9 f2.靜脈腎盂攝影(IVP)
/ s8 y$ M7 m5 P5 ?5 o6 J+ _3.膀胱尿道攝影 4 i3 y( m8 e) {. L3 _& U
4.放射性同位素攝影. J8 E* [+ K$ @# {# P
3 N$ C, S- M8 H+ D1 R
【治療】
/ Z0 L# a  o+ ]9 S' [6 Q" y7 s, H6 o' M/ p
1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
7 {+ E2 v/ N- k; `: [& h( x5 W到如此嚴重。
( R2 A, P+ `& W% A% T" A! o  P5 d" r4 h: m' ?  N
2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
6 G+ Q  g0 R+ h5 [2 _一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無- f5 o) p  r( ~! m! L+ L4 p
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心/ H( x: w) r4 W7 C& `3 h0 D1 L
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
4 U; _" I, T- F/ \) Z: l( a/ w+ ]0 X是大於90％。) C* _$ s. P& S) h2 }$ p7 C
5 B% g2 ]( }  U
3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
# i: ^2 M$ h4 A9 j& m  J. K出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
: j/ Z6 y6 R  r% p% `3 S. ~1 z. w; |2 e! ]' @0 N0 h
【腎盂輸尿管縫合滲漏】% n8 ]5 Z* {) I2 Z
- D0 S, h+ w+ X) M' O
一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，- o* p3 H6 S4 m! B- c6 U
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 }( {7 T# O3 k0 U
$ N' c- H; S0 D% W8 J
【腎盂輸尿管縫合狹窄】+ W* n; b6 W9 c  J* P3 G# X

% I( e# v( z* X; s( m近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問! W  F7 w6 N0 y. J% T& M3 U! \
題很少再發生。
0 g4 H( s7 L  E, s8 Y8 y5 L" p
( C# `+ G* B1 x5 c8 `【出血】$ {8 _8 M# l  U7 B2 M; p# ~

3 f5 Q+ l/ ]) n6 K& V大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問  `$ f- O7 x; e4 O: Z
題很少再發生。9 e3 f! J- h. w
2 m" Y2 }$ K) y. i0 g+ R/ Q
【術後泌尿道感染】& ?8 g+ p5 @0 M& j/ F& _
7 }+ ^8 U2 [" v. n( H( g! Y6 I
往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選% t8 J' N5 B8 S% e: Z
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
; w$ X: v: B- n3 @+ S，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。3 R# _( C3 w9 i. L

* V3 F: V0 d6 L7 v2 m; C【傷口疼痛或不美觀】
2 g7 Y+ d! J4 w! a' e3 G2 a7 N* f& @4 n. G; `! H0 l. H
傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
" Z3 e( H  Z+ Q9 c; ?口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大2 r0 o* X3 [1 \1 A5 V
一點的病人。
- b& B5 E4 E7 a% d# @; s& V; I" Y% N7 m" n* x( s/ n/ g
【整體來說，手術預後良好】
8 Q' s3 v# N! Z
9 d: c8 U$ i8 }" Z近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
5 m  w/ l8 b3 l2 a* J+ y  A; a90％以上。6 W# U+ N. Y, T& ^; f+ A

) `3 w0 k9 ^; o) o& K4 h) ]【結論】
3 ^# _! _  e, [  l/ r
4 ~9 l: L  }, I6 }" L+ K1 j( V水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
- w" G1 [: o6 n- n. ~% T# `% Z定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
6 w9 T- a4 H) G3 P/ G  ^大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。* f' ^* y& R! Z4 O  F2 i1 D- n

4 j5 ?% c7 p7 M/ A0 d
  t  M4 U' G, q/ J3 w$ _% n本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供