腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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9 [* ~7 I5 j3 ?: x4 {水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
) \$ ~- ]8 g. {9 L疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上$ Z3 n- |( u! L9 `+ T0 n
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破$ V5 J+ l9 f2 H7 p: y* S+ k
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。' u" T+ s* N3 l; R( \  ^
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 5 p+ O# G8 {3 [
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管4 r4 T5 _+ G3 p2 _
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經0 C! j+ j4 a7 e8 y" W: }4 _% j& J
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
# }/ t8 Q' f0 O. c腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞+ ?( d% E/ l; \* _- o
是最常見的原因。1 P  O) `) J; E- k

3 g) P" v: I( }這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
  c# T) q- B  o! Q  T( v. m5 c來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
# P- }6 `: B  J/ Y' g- b* }3 h- w0 {其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的' R! c6 Y" t$ j5 m: b0 m* L0 {
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱9 g. ^8 e' @7 G$ `/ c5 b$ Z3 H
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
4 Y. E1 C# e' f3 C流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
' G$ c8 o4 g. `/ e% h+ e* v嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
% v9 p* h/ ?3 \1 A+ [  I8 A. `! H, C靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮# L# P9 T, e  O& D' o5 S8 ~7 V7 L
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可7 S1 x) h" S# I5 r$ _
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位5 ]# R0 G+ p2 C2 |
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
6 F+ q1 k8 k5 n, I; g出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對$ U2 L& f& M. e
以後追蹤治療有不少幫忙。
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1 O0 Q! w3 {2 B4 {0 H7 r! i$ r7 ?# F, P大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
! C8 ~& X  i. [; v/ ~& M病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。1 A4 V( U. x; z" H3 l
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
! b; U$ Q4 S. \  r兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
6 f/ s& Z$ ^/ j5 H! _0 ~經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新) N/ s. A* i. U  i7 I
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不! a' ^5 V/ {2 u
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功* @) C1 ]* W0 [. \0 y
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能0 N3 ]0 k4 ~  r) U& v- R1 t! P
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
) s: z6 n: ~1 p, U& S1 U0 H- c$ x直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
+ L7 j- ^6 j* X& F" C, z塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻' l, u$ s$ ?- B  p! ~! }1 z
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
- C6 m% u5 W* p' T8 y4 h. L: c腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可) X6 p' s* K' x9 Q& |! y
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後/ Q( p  m! n& n) d$ j( O) b1 V
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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. |. C! x/ [! |) |手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
8 @6 s, E5 w* T/ |: f/ L# t塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機; u2 G$ N% {. Y' r, [
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原  m7 ]3 j7 ]& f9 O6 a2 z0 W% w9 b
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】. Z' R$ h0 K7 p2 V5 `. u* o

5 Z0 X* |6 h$ p/ K5 u. M! i1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
" h( X2 P: K/ E' i9 E: Z& |2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
6 a6 G; U0 M6 R* |* e' w. @; [/ H% L3.異位血管壓迫。 0 U: m8 Q! Q/ E; D3 ]8 @: m
4.先天之息肉或瓣膜。 8 M  B4 W5 w8 \. Z  S8 P: E
5.膀胱輸尿管逆流。
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3 s( y8 }, ]6 T【臨床症狀】* w0 }. O2 V& K% q' h3 n

6 c! E9 a0 ^* I1 y4 U- E過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
& ]4 h' u) p3 Q3 y0 r% W來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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' t7 n% j4 l4 M/ o8 v+ {【診斷工具】* Z8 Z; \( P. ]5 \

. b5 l5 S2 D9 _. S/ N% I6 E1.腎臟超音波
% q5 c, g3 N& X2.靜脈腎盂攝影(IVP)
' s  U/ c; ?  B3.膀胱尿道攝影 % k: Q: e2 l! Z, W( U
4.放射性同位素攝影
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5 u8 j+ b" x  }- P( _8 L; v【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友( r* f' d0 g+ U/ i' O' d
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
4 M8 _' q2 E' }一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無" L: p# n0 |6 m
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
- [; h. o( p$ u2 n# b, w) Z還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率" j  S6 K+ i! `) O, j- d& `
是大於90％。" P+ F' u0 Y( B9 a" b. m
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
& _/ l4 C! B9 z  Z  G出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。; c; B- b% m9 X' I: v- t6 c1 _+ y! y

. Z' H/ {" B# {# j/ D) Q% v( A1 P【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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' L- j% |; b; }. y$ Q6 J- `4 N一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
' T7 j; [, T3 Z) c則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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3 O, L3 _1 i; u; N/ C【腎盂輸尿管縫合狹窄】  b, n! N5 s1 x

2 z' |/ M$ x  o* g5 E4 y近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問" X, }/ P, ^. ]! k/ P
題很少再發生。
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+ }8 c  ?: j/ a【出血】! x# t5 a! z" }$ |# I4 q5 s3 N

2 J: S/ Q5 {  h( \" M大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問; X" t) \4 j9 |" r1 y
題很少再發生。
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9 ~# l9 t: t/ D& h* }【術後泌尿道感染】9 C9 w( W7 G8 c+ E/ D; W

+ O# L; _# c1 a$ x2 H0 {8 ?9 u往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選: ^5 P! g. ~9 E, ]2 D. v
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
4 G0 L/ K: @; H+ a，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】+ Q  h4 N- F3 j9 |1 b0 \

& Q# p9 [* J* H8 Q( `; L7 N* [傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷% I8 W: z  L# a1 T% R- t" C4 `7 y
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大; l6 q  C; K- V8 c9 H6 T# H' d
一點的病人。: Z; a$ s" T4 {! H: @+ S7 G
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達* X* r6 W) ^8 v6 f! ]' i
90％以上。
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7 P4 b4 k* n* H4 ]- V5 U【結論】
1 {# ^* G+ c% {7 g
& D" w7 ]. x+ j8 m水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
% e0 U+ `- N% q' i! Q, p" A定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後1 i8 w& ~5 ?5 N; u: F$ @" g
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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1 [* F$ l; l' Y2 R3 _) P本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供