腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 7 s# t  C  f: V. r6 {

0 u3 S% N5 }6 S" B" h$ j水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「4 p) d/ S0 Y) r
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上, m: W* U. D5 w& B
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
3 ^% a. }1 ?% a6 I$ @7 K壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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. Q' r, i! c! V' Y7 A5 Y  a1 t對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
+ c& J. H: N* o6 a, Y正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
7 Q5 K' z$ y' J1 j3 S" v7 e% V排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經2 D( p! T! G& t( Q2 Z( b9 t
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水- k2 z2 q( ^) n0 g
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
. A+ o$ f, S' w& o4 ~是最常見的原因。. G" }9 Z3 e" N9 m3 _5 Z

2 a5 }& o6 g; ^0 \這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
8 Q$ w7 X. g7 Y; j來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因1 ^+ R7 Z3 \, z0 Z7 S
其他原因做檢查而意外發現。+ A- M+ N8 v7 h+ P

+ r& {# L; y/ n* y臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
  t3 E4 J+ S/ Z; d工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
3 x9 ?, ]' I+ y一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
5 ]  }7 K/ U* t$ ]5 K1 ^5 v流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較7 F  D, |* B1 T4 L0 d* w$ p* L
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排. ]/ A  L2 o- k* z4 q7 K6 E
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮) q1 R) f) I; W8 S* R
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
* w( g/ u7 [! s3 C" B7 F) N& \  g提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
3 y; n0 n# L" z素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
4 F/ T1 U/ W, W6 a9 d- W5 a出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
; ~. r" t% ?2 U+ [. `7 |以後追蹤治療有不少幫忙。2 F* |% a) z: P8 q# O

+ }9 z* }8 {) h# Z6 K% N大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
+ L9 ], g( ]/ \* S7 K病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。' I- M" m4 z8 K
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
# u, P4 j5 @8 h5 q& D) s兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
/ g$ U& ~, l7 }6 S1 w+ e6 D經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新2 F6 W6 @4 g6 ]: e4 s3 f5 _8 q9 b
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不8 t* N! Y0 q% y: |; }
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功& m" j- V6 w. ~9 S0 H5 W: P
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
  T% m% x8 j+ J! o。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
4 V% @, q7 `- r# F直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
0 P) N5 ^+ W0 W* A, [3 \塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
& @! y8 u+ p0 A) r, N3 _9 O4 I' W塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時$ j0 I9 G# g$ a8 c+ \
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可- b8 R2 j2 X8 l6 q9 d) ?! f  ~, M* J
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後& a& b0 u( W% F5 P- H
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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1 w: [  h5 A3 r/ j% v4 A. F手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻$ U8 d0 @2 Z* \. K5 H' k. ], V: x
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
, z1 l0 j, E5 W( Q( o率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原% q  N1 ^1 {  I  ?, q. M2 w; i
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。- k; t" u/ `" h! Q) k7 O2 Z8 g

& t# V) c3 t9 O* C【形成原因通常有下列幾點】  \. t! |1 k6 I; b7 Z% P

  |# T& P& k, B4 q, a2 e1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
2 P" ~+ Q  {8 A% \2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
) Y' Q" I2 J2 X7 [. E+ ]3.異位血管壓迫。 6 q. k# u' F1 ], B
4.先天之息肉或瓣膜。 . M9 e8 x+ U/ d% d6 o
5.膀胱輸尿管逆流。' K5 B7 t# G. `

! ~: y& W2 m+ x1 ~【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
, J1 D0 `0 {9 l1 q9 K來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】7 m) G7 _" _* Q8 P( c' h5 J
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1.腎臟超音波
5 ~0 }. W  [8 d3 i* \8 L2.靜脈腎盂攝影(IVP)
* E5 a3 y# r& j  X3.膀胱尿道攝影
, n/ r! n! x" y  w4.放射性同位素攝影8 H* K/ Z0 w2 v8 b6 g
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【治療】' S) h0 H+ Y3 j) u. U6 x' F8 N! G: K
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
7 r. }, V6 I8 U1 E到如此嚴重。
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0 ~: ~5 r1 s+ O2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
3 G& k8 C8 T/ {9 w一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
4 `, R/ F3 x+ p. _狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
6 @6 b3 t: o/ K% y1 j還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率8 p! ~& }# V$ ^9 i! R
是大於90％。
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' O* C8 S7 m* ]7 a! f3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
' U" k) \6 z  d) ?出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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! y; o7 V6 a6 _1 {一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
. L" k3 n- R& [7 k. D則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。7 ^) F: }* K, ?" d1 G

0 I8 ]! P! ?2 S【腎盂輸尿管縫合狹窄】/ H3 o; \2 z' r( {

1 ?; |- r: Q' ~/ E! [, Z近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
7 }) p; ?+ g# T9 N7 w9 R( {* s1 x題很少再發生。
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" `5 N5 e2 [, I$ j! ]- G4 I【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
2 E; n: {1 r' F) |% }, |! M# t! o題很少再發生。0 |' ?' K0 i* g1 U, Q' y! L
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
, T2 M  q6 P2 s% }1 ^0 x擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉9 V; h8 D( N9 [5 x/ G! [1 g: \% l
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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" C3 c. g. b. y3 O0 I傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷% |$ W; \, Q( R/ p% B7 s2 I
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
* d) O9 u6 s) t( Z一點的病人。
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4 g- S& E9 {/ @$ C8 M3 T【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
: a& n5 X( F! q, Z* b90％以上。
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【結論】* Z9 y" h- w$ a, h' r

: q, s5 W0 P8 M" I  [- V) u水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需  |% B0 V2 a) `$ e
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後; x  {! @3 W% T7 r# q7 k
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供