腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
+ U: p. K7 U8 A5 _" D/ c% _8 S$ y+ A疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
3 r. O/ H" V6 R, C8 B1 O- A* N  u的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
" K6 {2 D  c& [0 k2 y) z' E5 p壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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% E$ Q4 i) y9 J8 z5 y對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 5 I' D1 x: O# v& b2 Q4 H
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
8 c' a/ x9 [8 e" W( |. h2 x2 c2 i0 f9 r排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經. O0 e& O( @6 G6 ?( h
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
  Y, X/ F9 M! Z* Q* }腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
/ v; B+ \/ b! e( p" H  a是最常見的原因。0 q  n& k7 i/ f3 V; e( Y6 |

# j& R9 h! O3 i+ q# g5 v3 b這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
" N( I- }1 `/ ]+ Q8 |9 F來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因! v. f0 R, ^7 U* N$ c3 z2 i
其他原因做檢查而意外發現。& M3 o: G2 U: k9 I& n5 n

' b2 O/ {7 V$ i) W! _* r臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
. a0 L( n. J7 z7 y! f工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱3 N. T6 u2 d! Z0 P7 M, o% m8 C
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
9 r8 v, s+ u, x3 ]! T# t( Y流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較- G  x1 e: Z6 ~9 \- {/ M
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排+ `% C0 G# I# ]6 ]
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
% P0 }( f1 \6 N( d手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
& k2 O! w3 c- o1 N# w$ M提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位( q- s( l# ~+ u# {9 D( Y
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排5 k) V6 t9 m* o# p
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對2 r. v% i! n. A% ?9 }1 k$ T
以後追蹤治療有不少幫忙。3 F- t2 m9 I1 T
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數8 j' t4 e+ C( \; m: }
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。7 L: ?1 z6 e- a3 k) q9 j' M" Q5 O
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生8 P3 {/ g9 H! d
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
; B. m- @6 B+ T9 q9 Q, j經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
+ c- K. @* q0 w生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不! ^6 O$ E2 K( l% T. \- |2 p
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
1 o0 z1 L' |* k能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
; `: f6 [+ Q0 p" s* ?。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
8 Y# j2 Y/ x/ l5 L6 ^0 I直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
9 r8 P8 K. Z) ]: P' p7 Q塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻' s9 m3 s! n+ X( ~4 v  t" T
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時6 f+ _+ W! E5 ]6 |, H
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
% d' ]% p: U6 t# O* L' ]當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後8 d  m) j$ `+ @
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。7 b3 Z3 |7 o' @6 H% r% {: i6 G

: z/ ^) S( H/ T手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
  }6 m; R/ f4 C7 v/ s' r塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
4 r( e! e  c, I: X" @! v率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原- h( e, C6 E$ q, f( o: h
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。0 D' A$ \4 i4 l) D+ s9 s( Q/ r5 E' L
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【形成原因通常有下列幾點】2 ?: F" Y2 l( T$ z" A
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
3 l8 x0 b  P9 m. A, h6 t# E( d/ X2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。: `7 Q( H) `2 o' d& m
3.異位血管壓迫。 & a* B4 I0 c! n( t( j& l" c/ a$ {
4.先天之息肉或瓣膜。 ( a0 P4 z# O0 @! J) ?5 b" f$ a6 E  L  C) O
5.膀胱輸尿管逆流。( D! ~/ n/ }6 X+ F* E, B
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【臨床症狀】$ H& E! J2 W8 s' t! Z

- ?' b6 j( E7 K' t* c1 _1 H過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越4 N3 e. \: a5 g  J1 t0 K9 N0 w; B
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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( _! j  u4 T0 a【診斷工具】7 v* }4 X: S5 ?" h- c6 W  `

/ x" O: T4 u9 ]. R) o  }1.腎臟超音波
% {8 {+ J+ \( v" J2.靜脈腎盂攝影(IVP)
% B& P- H5 E# o/ Q. i' B) Z3.膀胱尿道攝影 9 k$ ^5 g- x! s1 e" f
4.放射性同位素攝影
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【治療】  F  s9 G" F/ Y  A' O0 N

. z8 V) G! D. ~8 c1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友6 J6 h3 a' R$ ?$ N' I, R2 n. \8 F
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此7 T& @, T" J; I6 f. Y
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
) w  G/ G% {% A- |3 c狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
% V; n% [# f2 S6 Y還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率6 t* v5 H' E) B) }+ G) ?; Y2 O. B
是大於90％。
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& z. L) ?0 y4 y# D7 H3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，! n: e, r: U/ G4 {5 O8 E, r; o
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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! ?1 Q4 @3 c) v. p( Y. R- P【腎盂輸尿管縫合滲漏】7 p$ c9 s% Y+ C; b. v
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
9 g4 P9 k6 \1 ]2 s1 f則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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6 z6 m$ ]% D: r. ]【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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/ T4 R; `( z6 B, W8 E近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
1 y2 L3 c' O$ S: x  k9 T9 p題很少再發生。
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( F& D5 T, D* J( c5 U* D7 y2 i【出血】2 U5 }" k) ?4 R, `, {
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
) ^- q0 g! b- @: U" ?- l1 I, z- |2 N題很少再發生。! s" |$ \$ t; }
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【術後泌尿道感染】
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9 [6 u3 v6 O3 M) J: H( s+ c# U往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選* }6 D( f: J5 h$ S
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
7 L7 Y- Z5 z% S& }" U，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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% Z8 J. r2 u9 J  @# b# ]- ^* C傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷+ R9 ~4 ~  I# V9 R  P& ?
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大' N9 e' `/ o8 v
一點的病人。5 w% a" |- L9 B8 m

, G& _2 S6 z4 V* v0 m【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
; k3 c2 u5 D9 I& Z, C90％以上。  N( l: i/ }! d. ^( K+ g0 {
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【結論】
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$ z& Z7 _3 A6 u: \2 m/ S& c1 K水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
+ n& Q  N' V' O1 I! Z9 r* Q! k; \定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後; K1 s9 D. w) G4 C  l1 v  X
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供