腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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# a+ p3 T6 O2 O3 s3 f9 c: u水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「/ U# f+ x7 }# ^, x3 e, H6 B
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
, j; g4 R4 ~  Z# R% L2 ?3 q的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破: Y5 ?; |) K# B+ s+ k# F
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ & m& V7 a8 w1 f  J+ Z( @: o8 d
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管! L1 g* w; X" Q, M& h
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
1 J& U3 t$ H/ B) H0 ~3 u尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
: q: ?5 ~- k, p/ F, K4 X" k( q' l腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
. n3 C. ~, U4 e+ X0 R: R/ i: o是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
' \, @$ E& ]( r+ d來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
+ |/ a( N2 t: z9 V5 x0 D+ W! ~  z- j3 n其他原因做檢查而意外發現。
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5 S6 h( O5 X) Y臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的# q' u- p1 `! f  q. \! a
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱. C) a6 ?- D" ?" T7 {
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
  a) G; X: `5 _  V流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
# X0 j) g' D4 R% E嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
3 V. [. }7 K" |6 q! r靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
! `" n2 T4 E* i- {$ _! P4 A7 y; \$ G手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
( R* \! I% B* `; t2 v. v5 Z8 v提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
* `$ p+ v' A3 S素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
" i7 I: s# [, M出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
3 O0 ^( |, v$ R* k3 T3 {以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數+ l) X' e7 B- \. T
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。) k' I2 D0 i" h* O% P1 H  G
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
5 w4 p, W/ d8 [- r兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有6 g$ ]4 L: c3 Z- e1 Y
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
/ v  g, n' B9 f生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不5 y" b5 [2 p. ^1 D- T2 \
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功8 J( l8 r2 z  E1 I2 f2 A
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
: R6 f" I9 [( g5 v5 ?. u6 O。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
% O- Y% W8 I) x- O0 O0 o直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
, S! I6 l: Z4 k0 n9 {7 Q! M0 C塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻( [9 c/ W; l% z. ]' j; Z3 w
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
# I( z7 D+ o, ?8 k1 A/ u腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可+ P5 F% ^8 Z7 N. j/ e
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
* b% W1 Q! d% B6 B  \再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。! g0 V' M' I2 t; `8 j; c# F

) M1 C' e! _3 H# q手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
8 l! R9 z: S# S  Y& \& ^塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
2 u: ^( U2 F! i3 W! Z! }, S9 R率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原' f8 S  E. V- M" U7 R& `0 T
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。" S& d" v* x! P% M: U

8 f7 \+ L/ }; Z6 I. ^【形成原因通常有下列幾點】7 \- J, W! n5 Q& B
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
) K8 E$ w) j& {! g. E2 S5 ~2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。; y* s6 L) S' H
3.異位血管壓迫。
2 M* l7 g# y1 L5 M4.先天之息肉或瓣膜。
& p( X6 M# s% J5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】6 E2 m  _2 U0 U6 F; H+ h. }

6 l+ h# J4 R# \# Y+ x9 K5 e# G過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越4 n1 g5 B6 y1 s) Z6 {; O# q8 O
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】/ S1 s5 h6 T( u9 b
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1.腎臟超音波 8 y6 ~1 f' k8 k. r
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
- k1 I! `: Z) x6 F  Z, V3.膀胱尿道攝影 ' Z/ K! A1 E" N  M* S# `; s
4.放射性同位素攝影4 M7 g6 d% M- G) k7 |& p! f3 V& j

) u$ c1 Y5 B8 ~; P* ^5 x1 z【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友) o' ]9 k" \; S6 I
到如此嚴重。) }/ ]3 }. S: `5 }
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此9 v' E0 q* W7 F! b% H2 J& j8 D
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無& a. [6 L+ q+ G" p  j, t* T6 M
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
7 o) G# n( b# M% w4 N4 }8 E還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率& G/ U: ~9 y6 Q, C( y
是大於90％。7 N* ]) |9 x+ X; P; |

: ]# ]! @0 j6 m5 ]1 C3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，- c1 Q) S' z4 [, B, I6 o
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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( R# v5 D/ {- _/ @9 ?* o) {【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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: [( E9 Z. z- [) i) T7 e4 ]一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，, \# H8 M% `1 O- x' W) Z* ]
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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! Q% p' a2 T( E0 I+ L: P【腎盂輸尿管縫合狹窄】9 O6 [: u- Z, O6 A  ]
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
' w, y' Z, [: y; z$ m0 F題很少再發生。
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# v" t0 p* ^) f! e【出血】2 m- t) Q8 n7 ]6 S8 [! N# C

: F! b; G- T+ ]+ a大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
# D8 [7 P- U/ Q8 P" P$ b  n題很少再發生。5 Q: n) Z6 Q5 @  A

% L" A0 l% p+ u* Z【術後泌尿道感染】) r( ?: J5 f  J% o, t$ t

6 t1 ^) ^0 m  P$ T9 N0 V往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
* p* g% R( @+ P7 q擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉. z) u1 J1 M( A6 p7 y  R
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。4 J7 w' J8 e$ _

0 i" Y2 Z* Z# ^+ P5 m【傷口疼痛或不美觀】2 ]; k+ ~  O- [

( o+ ^6 o% k& R9 W6 s# C傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
7 {( W+ t1 A& e% E$ \! P口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
% i" h+ E: b2 V" x6 i6 r# x+ R一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】" n( J. L  O. A; T- H- B
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
, C* G; O8 _* e# t, ?9 i90％以上。2 y( C; K0 v8 e  V, ?; m1 i& z
5 g& N% d# X7 p8 f9 ?3 L
【結論】
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, K$ h% k7 |% p6 Q+ U, P; {: j% ?水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需/ M! l0 D  X5 C8 M
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後+ M; u7 f8 o- S. k- X+ x
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。; s  J! b* \5 W

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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供