腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 3 M+ j5 u! R1 r) h. w5 i" A
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
# E" a0 e: n. F疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上& b* F2 z; Z- E9 z) J: T) n
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破7 A, q* G  J5 h& l3 H
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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: b( v. X& m- ^; b7 Q  h# D+ c對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ / `& D  g. X: y. C% O( L( k
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
5 r# o* s6 \5 s. D) l( s# u排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經8 b/ i7 Q: x/ N5 _
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水0 N) i8 u$ D1 }7 U. s4 ~% f
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞1 j! V0 K- N# w. G1 _+ k* ?& v
是最常見的原因。
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  ~9 a( q$ @* W2 I這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
$ V% g0 D- O- M  F來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
+ u8 }( J5 J) D  ?, t9 ~* J7 M其他原因做檢查而意外發現。
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; Z( U% I% K* o# {6 X臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的; c8 h& w% w, M2 {9 @; X
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱2 p1 a5 L# \* B+ D" p# w4 e
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆" _; J& J5 y) ]4 R
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較; R) X# e0 n- @  D# G, d
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排: j- X  @0 }9 t8 T9 [8 j: G4 J) d; b
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
* Z* T- ?. a! @( P手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可5 M" C" h  S+ z: K4 j
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位& a1 s. P* H& u% |5 J
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排8 e* v, n7 ~. b" N/ J4 T$ L
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對; q: g) `) o3 l; D2 r
以後追蹤治療有不少幫忙。
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, A* p! |% ]2 u1 ?1 e大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數- O/ v6 }/ o# _7 ?6 f' q" i$ u5 N4 h
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。- s6 ~; [; L" t; I% j# l8 L' m
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生" K0 X3 @5 t' c1 j
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有4 _% J. H3 L% r& \9 f
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新& _" K7 F; Z% \
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不) K$ o, [" F5 X( f( T: x( m! O
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
1 o6 v' w: b( ?/ H' w! @; j4 e能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能! X3 m- ]$ M% |3 ?  q" w: Y
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
5 l1 k! \, n, Q  i2 Q( d% L: g6 t4 ?直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
+ y. F- F* {, D# P塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻1 g6 F8 v  D8 Z8 s# P- W
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時: A" z) L; y# B4 U4 B
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
0 f3 k# ]4 f, ?, K  M當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後1 g( B9 u. z' C" }
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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; {# G7 s- L6 K1 M9 u手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
" G. `5 Z  U: j" k" G  a- R塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機5 W4 Y' i6 b2 d% Q
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原/ n" t, l( B# U
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。; D! o: M  r8 t: h

! S' s$ x+ R. E. t% m【形成原因通常有下列幾點】/ p! v8 c5 Z  c  t

7 t; Q1 Y; r: z1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
% b) a* ~7 w% j" s8 K) Y9 Y2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
* r3 y6 }3 C, ^8 u: K) g5 z+ o- X' F3.異位血管壓迫。
% P: I# o% E, Y0 c4.先天之息肉或瓣膜。
5 A7 J$ S8 F+ g' @6 p+ r; B$ T: n  C5.膀胱輸尿管逆流。. X7 K, I# g* W0 `1 R

/ [0 n5 g& b; ], u6 b【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越6 x1 q+ X& l, S  y+ z+ l' q
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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9 ^% [1 |* v0 y+ J* A9 E) }8 _【診斷工具】
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1.腎臟超音波 8 P7 L% g! y. B
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
. t. w7 |6 _# i+ S' J3.膀胱尿道攝影 ( j9 f, b( n$ @, S& n$ x
4.放射性同位素攝影* ?2 y% [% ^; ]9 j
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【治療】) O* Q0 B/ y- E6 x, o1 m8 X# \5 |" Z

6 R8 Q6 k* j5 g% c/ n2 M* Z1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
, k2 ^8 C, S3 R0 ?3 ^到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此- e, A# n# N$ Y  q  N* g
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無" c1 g& P( z- O
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心; i- X) E# ?/ w( P" S) J; k
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
( R; U" b) t$ D& N; ?- |是大於90％。
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: i# ~+ }% S1 n3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，# s, f- b7 r* Y+ P2 ]
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。9 n, @9 m# P, V! @
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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4 J8 z, y- {/ u$ j4 B; M- j0 f一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
5 k# B( O' e/ k( @1 ?9 A則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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# e& i# j2 h+ m0 V% V, |【腎盂輸尿管縫合狹窄】& G6 f( n, F3 x$ j$ h9 ~# ^/ g
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
# a& S) C3 ]' z8 F9 U  @0 a6 p題很少再發生。6 f: F: W4 H7 U. t) P) f. i0 @
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【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
, D  u2 P* O# \8 \4 C題很少再發生。6 d3 M* P4 q8 |  i3 }. p# d

0 e6 @2 J7 q8 U( G, q$ {# U【術後泌尿道感染】
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' M" B+ [0 O0 b0 W3 W' A往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
; @  N) g) r# l擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉% M' E$ T4 s, b
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。6 \8 E; i4 Z' O. r

7 P5 Y8 S# i+ z" D【傷口疼痛或不美觀】, O* _' E8 W; x# ?. j, @
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷5 D7 z7 O, A; j  z8 }
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大7 |1 l+ A8 Y. m+ o1 D
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達* ], a8 f* p1 K/ ]
90％以上。% @6 R6 N! s' B' A9 x9 d

+ }& ^/ v, W. ~/ J7 U【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需5 Q. H( `, W$ F/ w
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後" _  p6 H% K7 g8 E
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。4 h! x: g4 I- L1 i/ D

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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供