腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 6 B4 }" K! G; b. b, e
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「" v/ N. l5 u9 w- L  Y( W, H
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上: F# n8 o, {* @: Z9 ]6 q5 q3 p% ?
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
- o! g+ c% J# J1 }' V: ~# Y7 p: h1 I  C壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。8 j# y" K1 V- J: C" D9 I; v
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
) L; z" m8 T, l正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管  W5 W# J# l7 u
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
4 u4 I4 ?  y; `7 Z, ^4 v尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水* L3 h. v1 W6 R; D5 f
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
; L5 p+ F+ G4 I6 l是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
0 A0 B; u. {; i! {0 Z4 D來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
& U3 C% U7 F$ B其他原因做檢查而意外發現。/ f: z$ \# q( q0 `1 b4 l) o7 `
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
; s# c; h! d" e! ~. _/ D工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
; u' e9 B( Z6 f8 F- D$ }0 P9 T一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆, x" l2 j' F# W  e# Q
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較) k* h% u& L( f& }' H
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
. U1 V% B% i+ s靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
+ _' }% }6 y/ v手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可2 J' R0 n' i. a# @. E
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位; @* J+ K4 R( A0 N# `$ g
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排& \# Q8 j* q% H$ Q# @; Y$ p+ R
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對4 s  A1 {9 X8 X. K
以後追蹤治療有不少幫忙。/ ?* O7 t# x4 g% u+ J, t7 a

. R3 T; x6 _: Y大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數& h! z" b5 L& d& U' h! c
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
: d: }* W  j. q5 e; p近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生# |' \, _0 m1 c
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
8 X; _5 K& Z2 c" X! P: A9 G經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
& a- w* G; ?# H  M, {生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不0 E: u! H% r' a
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功: ^$ r8 C5 Y8 t% Z) W# {+ B* f
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
) x  W! g/ ?# [6 t& }。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
/ |( D  Z6 F; |- D7 C' M直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
: |! z( c4 T4 b/ S" ^, F% R0 q6 v. W塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
2 |1 i: I9 A( k" f  {7 t2 T5 ^5 ?塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
: I7 D! ]. j2 i& o& |) R腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可2 n# M5 M# P+ K% ~# |8 w6 O
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
+ |1 ?! N+ W- h$ w0 Y再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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% d$ z% |$ J. \手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻3 \/ B8 H8 b3 Z% I5 G7 [, w
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機6 ]/ k$ N/ a4 U6 I
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
* k' W; H4 x+ H; }, M7 m# @因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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3 Q- Z) i3 D) Z$ p【形成原因通常有下列幾點】
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; _: G7 i$ u7 w, f1 [( m+ m) z1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。* n* V+ a1 I5 a, j  l
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
9 X( K8 u8 p8 g$ V! X. d0 F* W8 A3.異位血管壓迫。
/ Q' H+ _$ V( d4.先天之息肉或瓣膜。
; e9 d6 f. ~2 ^: S/ M8 ^- q5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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* K7 V$ p% u6 C9 `0 I. U9 _1 r過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
+ U" P9 W6 c3 `來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。+ _) d. v& E; N' k
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【診斷工具】2 p4 F3 A$ f9 A& C8 Z& R# h$ }

) J& Z$ v; Z" B/ O4 U' W1.腎臟超音波 ) N3 x. i& C' U8 ]( Z& n. k0 `$ C
2.靜脈腎盂攝影(IVP) ( t* l# F+ ^8 ~4 Q8 w6 {
3.膀胱尿道攝影
4 |7 x$ F& e+ |# g4.放射性同位素攝影
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【治療】
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  ]3 a4 [- I1 b& S' V9 l" X1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
9 `" q3 b0 O- [# s& J到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此- U) ^, ^; Q! ?. X4 j& P2 t) ?6 i
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
3 C& M+ g% X4 }) }0 a狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
9 i5 A2 T0 S2 S7 X還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率% r4 @; M: F0 c: _6 b$ h
是大於90％。
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- V6 h- C4 N$ Y- J, w4 D7 N& v3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，# T  M8 B" T6 J- Y
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】8 B. d( l8 m5 Q6 b' Q7 H3 _% `
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
; P9 @! [# ]8 N7 m! x, ^$ c則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。+ f6 s: B7 }7 s% e. Y1 n; H6 A
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問% f0 }1 V0 E8 h6 a$ \& k
題很少再發生。
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- ~- W, M! ^8 I/ P& v0 }6 @2 A. s【出血】  L0 G8 w0 p! r9 p  S% K- A) ]2 c

4 L1 @7 ?. q- `2 D  O大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問+ ^9 v4 z9 }  H) S3 \3 `/ V( o
題很少再發生。
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' U4 u5 N- n' J# H" D/ f; p  ^3 |& o【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
1 J5 N" h$ i, V5 m4 n- w, o擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉3 N5 P; {( n& Q; c% t' Z
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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: `4 o3 m+ Y* W- T5 i  J【傷口疼痛或不美觀】
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- S, e! Z: \9 q+ |9 J傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷  t- ?+ y6 v4 T, }/ M
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大. z1 ]6 \+ q5 x6 E/ ]' l* W5 X
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】$ l- }2 l% A3 p' a$ d! h* m0 U) h/ s
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達+ }4 F9 G; ?( s
90％以上。
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【結論】
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% _5 v5 `9 F9 p& T8 A% N7 q9 Z! K水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需3 |0 ~' Y. \% w9 b
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後- b6 n- R: J! b* T6 {3 K; w% S8 k
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。5 d! H0 U/ l' ~. m2 S' e

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; D( W8 O# c3 H, n' Y本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供