腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 + j0 i0 [+ l8 L" d

$ D, c4 n. o+ }) h) J水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
0 o* R( E4 G2 L. e4 o* s2 `疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
) S/ ]* T/ ]8 R$ y; Q的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破3 w9 i; b! w, _* ~: V
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 5 y: N/ t; `9 ], A0 a8 c; p( `
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
, Y/ [6 D' ], U: K+ e5 F/ t: [排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
. _$ `5 r  K$ Q1 ?% M1 v. q2 i尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
1 f! h& U% b: L3 r7 v腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞# Q3 d; K: y7 l6 k2 F5 {/ o4 M
是最常見的原因。  g. E3 ], G, l; ?. f
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞0 Q; K! h: \4 q8 b1 K9 v
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
- A! Z1 e0 g0 q其他原因做檢查而意外發現。/ f' o/ _' s) {9 _# l6 D; H) y' D
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的( r4 ~6 X9 S, G' f0 @/ \
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱: g# u! M% d% s/ U6 x/ f2 R- Q0 Y% I
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆3 G, @1 z) y: ?* P# P/ i
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較1 _, {2 o' A, b# y8 x
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排% n* `9 y8 G' r$ u0 T# K
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
0 T$ w; q$ u1 J9 A, O手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
9 \4 _% Y) H! E! `/ e1 h4 d提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
5 V! p' \' K, Q- I0 P  @素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
3 P) u/ P  N: M; {. c# }) w9 w出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對6 T5 a/ I* u0 H5 o' [
以後追蹤治療有不少幫忙。
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+ o' k2 n! o  Y/ _8 v9 Y) o大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
1 j9 c0 \7 F1 D* L3 ]病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
( I( ]+ }5 v! [0 z1 s  v近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
! h8 C; j+ p- V' I兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
. ^- b' s& C1 y' `* N" b% I- M經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
. w' u3 l) u% m# N生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不/ _1 Q' W% Y$ r, O
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功: @; \$ k* m2 v/ S
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能" g% b) N5 r( l  d- j5 C. @' D2 u
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
, @+ N7 h  P0 {  P4 F6 W: Y' P3 U2 z, I直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻/ V; c. |4 h. r% ?+ H
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
2 |4 e+ I3 v1 z& c0 Y. P塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時9 R+ }/ Q8 K' P4 k
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
% J4 n3 A1 @/ u7 r5 z4 U" a當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
1 y. \, S7 C- |; N" ^: ^3 Z* {再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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4 e5 G# Q  \2 ]3 o: ^6 y0 z6 d手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻2 J! W8 A9 K5 {5 j6 f9 d
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機$ l1 B9 h" P" u3 Y1 ^! T. E+ A
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
/ T0 C- B/ T+ A! y& j9 N/ w( s+ g, M因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。2 c4 Z: e* w: e4 e/ `7 Y% K

& `3 h5 _" K4 F8 E) W7 i! Z【形成原因通常有下列幾點】; l/ l* z) W+ S$ i

& w8 [- n8 W2 w6 o1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
& z& a, |' _% J' O2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
1 w6 ~9 @6 S2 D+ U/ t3.異位血管壓迫。 ( j) `! a+ O6 o: f: ]
4.先天之息肉或瓣膜。 ! Z: k- w+ M+ Q+ B9 m
5.膀胱輸尿管逆流。
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2 Q' ~. ~# l- o# D0 x【臨床症狀】0 K% p" z. g5 f

3 [) G/ Y) e# b% R過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越/ w, q; G* b+ @! O
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。( s# p! [" M7 E) U4 C2 a
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【診斷工具】
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1.腎臟超音波
3 \0 o- D3 L2 Z1 Q! O2.靜脈腎盂攝影(IVP)
/ K" D3 k% s& b, d6 H3.膀胱尿道攝影 7 d; V. l/ k) z1 |# I
4.放射性同位素攝影
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6 B* H9 J. Z. \7 o$ q6 U【治療】9 L# e/ t9 i0 ]  d
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友2 z3 z; X$ x& G/ Z' A
到如此嚴重。+ R/ M6 _7 R( R: A/ f% \
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
" f" D7 Q* _2 z' T9 h一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無7 |. n5 _) a, G( N! V0 O- E) l1 A: e
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
1 Y: M6 ]& A9 z- s; T) ?4 Z  w還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率8 N, v- k% t7 ^, F) U  c; L6 D
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，, ^: b6 z3 q% Z7 t. I. a
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。- z: y$ l) I2 M& c7 e( A6 V

  k( a; L+ a8 y1 ^$ S$ o3 s1 @【腎盂輸尿管縫合滲漏】" m- B4 h! w) A" J$ k8 E
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
: M5 \6 x0 }% @  Z+ X2 n# S* t7 g則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。6 c' w5 x3 c0 p3 i$ q
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】# S$ U! w* t$ y& ]

; Z. B8 V" U0 Y/ L& @. j近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問, B3 O7 u0 Y( w( M4 S/ @( P8 A
題很少再發生。
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【出血】2 E. |7 n6 Y6 y5 ]" u

5 E( ^8 f/ _$ Q' i" U- g! {5 b大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問- J" _" t# Y, c! W+ [8 r: W! \
題很少再發生。
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! O' d- c0 y# z- h1 ]$ I【術後泌尿道感染】/ |5 b. g/ f; d+ s) k3 L
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選; `* s$ n( m* ^
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉+ i4 _! {7 w5 I$ h1 e1 C
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。! t# k' H1 X4 X  Y
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【傷口疼痛或不美觀】: X- R- _. N4 K/ I+ w1 j

) u- J1 m: _7 ]8 _( s& C" J傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
3 ]' _( J! C4 y$ w. C8 ]口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大2 t" k# ]7 W% E, P
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】  s% s/ ^% @0 P" [% X6 Z
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達6 j. h% `+ K$ k2 L5 f1 l( [- l
90％以上。
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【結論】
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; I" `% b' t$ x3 B! R0 S水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
, V3 c6 k% b* Q/ r定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後5 v& _2 P1 @3 u) Z8 f
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。" u  a# q0 n! r+ b% m0 m: @
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供