腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 1 K" B8 B  R4 u! N* G

* `/ m$ A$ ^* i/ Y/ L$ _水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
8 c: b  f  Q  _7 ]2 r# M& f疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
8 O2 Y# c2 B8 K& g的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
- r! |3 e; p  N4 O壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。( A7 F% p2 Q3 X, a8 ?( `  D
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
! s( P% C. d4 A/ e4 r( `( p4 |1 Y正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
" J$ A8 x% |* v, p. |排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經# ^1 a4 n+ m( w  w8 N# h9 v
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水" R; t) X( v8 M/ T
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
* l0 f# J% e; {9 O是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
+ t3 i! D  p8 X; L% ~來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因- q) i* R! Q6 @' T0 Q
其他原因做檢查而意外發現。0 h: b/ Q/ a$ K* o+ M3 ^

% V2 \7 O7 p/ Z1 _* A& }臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的! L* `& N( B% r! r
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
  Q) V0 Y- W& c+ M0 B5 v一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆; X4 s* ?3 O6 V! \+ ]" C' `1 L- U
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較. x* G" n+ V' j2 p, ^) c- K9 ^
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
7 B. v( N# C: }: P- h( k靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
/ I- P: u& C3 o7 l( q手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可* s$ U8 Z! V0 S
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
- b, H% }) R' K! J# I" t素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排- U2 L5 L: f% D* t& G9 k3 ]* k
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對  S5 ]' U; F8 K' d- t" G+ ]! U
以後追蹤治療有不少幫忙。* v0 J  P, A. B8 A; Y
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數2 C% G" Y% \1 a+ H; y1 m
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
3 T! N4 J- R3 Z7 e8 s% B近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生$ X! ^7 T4 J& C
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
  d1 ^2 V" Q, l+ |8 C2 g# P) U經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新- I% R- }$ Y+ N' Z& K' a5 N3 Y
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
- B3 O5 m- n6 R0 G$ G理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功0 c! Y  M5 y9 c' U! |4 P) p
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能1 e/ q! ?. o4 K% R  i% N. r
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
8 a8 `3 t, b2 q) _& M直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻2 K7 }0 y& p" B6 g5 N  V
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
( j* ]" H( R4 L. v) O- n塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時7 c7 L' \/ y# s/ G+ c. ?, d
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可# B$ O$ m8 R% G' y0 r, O4 }
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
- h9 g  U: n$ Z再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。$ V: |- f6 w, w( r$ V8 n
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
& l1 J' g7 a# d& H7 e塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
8 P3 B) M# i$ d" c1 l率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原& x: {3 [. k% I% K/ O
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。8 i/ V" B# R7 [3 f5 x% K/ d
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。+ `1 D: k- }) j, _, ~( Z( i
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
; u/ k5 ?+ E  a( Y# g$ \3.異位血管壓迫。
! o; M0 Q  Q' f9 a* f" h4.先天之息肉或瓣膜。
% o9 P! T3 x' r+ ^& P5.膀胱輸尿管逆流。' Q- K; ^5 ]9 c$ Y

! \; ?3 n. n* n: T0 G6 T& g. |【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
$ n. K, S( A" ]6 t來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。5 I  t" r; d3 m% |

6 s. T6 G+ R7 C/ F9 G$ D0 d【診斷工具】+ z& R2 \6 H/ u+ ^4 G# U
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1.腎臟超音波 1 [3 g. D. }4 C9 C
2.靜脈腎盂攝影(IVP) ( Z' v! ?  V0 T0 l3 @8 G
3.膀胱尿道攝影 7 g. S8 X/ f! m: Z( y' W0 x
4.放射性同位素攝影
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. M( i8 r( u* I& ]! D) v【治療】0 q" U' c- B7 M' D

# p+ w# T' q7 ?; d; o: b1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
2 ]' f: {! d7 H0 `& [1 n到如此嚴重。  W" p4 i5 S3 W& C  G) A& C( Z
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此* h+ a8 I: a6 V# l
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無2 I0 o. P! j* R
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
4 l# @0 C+ F! [" Y4 V還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
: y8 ^- F4 o/ I7 }( D4 C是大於90％。4 P0 H) \/ z/ D, V( h: P0 A+ F

# i, D3 e+ |" c6 w" q" J3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
/ ?7 P( E+ g9 ^4 a出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。3 o% i# }/ b% y9 N/ W" Y* l5 @

% a1 K# p- e. y  Y【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
9 [: j; {; o" F$ ]/ E則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。8 b9 i, U! z5 v$ s* ?, m2 Z
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】2 ^  ~' z* J6 o

" X2 E" y  {- e8 x近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問8 }0 r9 v  J0 ^- ]0 O' c
題很少再發生。
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. J0 z3 q8 u% f# Z$ d0 v【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
; u' t$ F$ v" b! o. h題很少再發生。
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- b/ T8 s4 j/ O' x+ N9 x) C: ~【術後泌尿道感染】& ?: H+ ~6 P/ s' J
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選4 K) R! X% `7 Z! a- ?
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉: S/ m$ \0 B' i3 F
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。0 g# P6 S% X1 x: G/ R! w6 U9 z
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【傷口疼痛或不美觀】# u3 n0 C$ o, e+ H1 e
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
1 S! k, e& I9 f& f* O; z. |. q口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大" f$ v/ J- b" n; z. Z
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】9 @4 I/ T+ j+ j+ K% m, z& e2 h; b" H
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達. }% s+ z. n. N9 U4 U
90％以上。3 p5 f1 X8 G* f+ i
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【結論】' ]- u* T7 a  W

& B/ ]) s* V7 R1 q+ ~" U% T" |  x' u/ W水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
: G6 a6 w  y6 l; c$ _( a定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後: _9 K* v- s! G$ @
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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# v6 k( x% B& L4 x3 G5 R2 ^) h本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供