腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
7 T n7 ^/ a/ `+ O& H
! K: Y" w* s& D. G2 y: ~, n; _8 z. P. [水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
) x G3 }; b/ ?8 Y疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大,但是卻沒有功能上
7 d" N( T6 |! ~; x的問題。然而也有一些有小朋友就醫時,腎臟也已經遭到某種程度的破1 n+ A! ?- ^6 d
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用,使得水腎診斷機會大幅增加。
& O- g: Q6 G: x6 D1 ]/ e' s- r6 J. H+ \% ]: U. b5 S% n: |
對於此一疾病 ,在此做一簡介︰
" ^$ B. a1 r8 Y2 g4 ~9 E7 [4 j正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物,經腎小管
& V+ S' i3 H% ~ q( L* j排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管,最後在膀胱儲存,脹尿時則經! K" _! \& h1 ?
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大,就可稱為水腎。因此水/ w, J. A) s/ z+ ^0 n
腎本身指的是一形態上之異常,並不代表一定有疾病,但是泌尿道阻塞9 k; A- x V) Y e6 m% c
是最常見的原因。
7 i4 L( K7 u" g6 v% s
2 x! `% Q; O. z* \. c6 ]. d這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞! v/ C N! D, ~2 X
來就醫。此外,泌尿道感染,腹痛,高血壓也可能發生。有些人則是因4 f' _ f4 C$ O5 m
其他原因做檢查而意外發現。
6 [* R! p4 O) W( G2 H9 G* P R2 X6 K% t' H! I& \: W1 O3 s
臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的# J" g/ y' ]+ K" |+ R6 j
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外,還可以告訴我們輸尿管及膀胱
; L8 @. f( \( A- |一部分的狀況。此外,安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆6 K8 `/ S+ y+ Y+ U4 p
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤,不用外科治療。較
6 K* f8 F5 L% z: Y4 D嚴重的水腎,往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性,所以必須安排5 P& R% ~$ e7 U( {/ G
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞,必須考慮
; q) h& g# Z, Q" b手術,以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞,並可
/ F! b* @; y2 F# h& F, p3 Y, y提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
( h: d7 d9 x. C/ ~3 _: k素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影,利用放射性同位素由腎臟排
4 p: o0 z, z! {+ M7 D; w出時間,不但能知道阻塞程度,而且可算出兩顆腎臟功能各為多少,對. @' c6 m1 y; N# u! o; t" ^( F
以後追蹤治療有不少幫忙。
& Z7 ~3 ]- i. x/ u
) c/ q- p: V" w4 |. U5 b. e4 G大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數# c, [( i! V; S
病人可能還要更複雜的檢查,如逆行性輸尿管攝影,電腦斷層攝影等。2 p- U: N7 m! E* P$ \; ^6 {# F
近年來由於產前超音波的廣泛使用,使得水腎診斷機會大幅增加。新生
7 U) g; |- Q( {% i2 ~# s: A% d% S兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀,頂多由有2 s. @3 ]7 W: R4 F% F. i( S; `! T
經驗的醫師可摸到腹部腫塊,這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新9 U; U( ~; @" f# F& q% i) g: ^0 R
生兒腎功能尚未成熟,像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
: H; O S+ a/ I1 t2 ]" z理想。因此,在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
* O; I/ q; G/ w9 J! K! `能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者,最好考慮手術以挽救腎功能2 O3 {8 u# {: x/ J7 u' k/ d
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞,可等到一個月大% \7 [: i4 S# ~+ w6 C6 n
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
! Z) a# t# y7 v0 `7 G9 K5 J塞且腎功能小於40%或明顯退步者,考慮手術。如果此時患側不確定阻: t( `' a9 s0 d* ?
塞或腎功能大於40%者,可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
4 ^1 j: d" O: c8 J腎功能已較成熟,靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯,已可7 c: B0 K K9 ]7 E N3 t( W
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞,只需在三個月後
4 Z# T# t3 T2 I! H7 s _再重複放射性同位素攝影,再依當時狀況判定。0 |1 y- j5 T: L5 S6 I$ `
2 W4 Y, B# L- V. H* Y% F
手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
9 E7 u M# w% c. l" R' P塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞,腎盂輸尿管阻塞發生機
+ `! H9 n3 [ R0 Q9 ~6 r N率約為1/1000,男生比女生多兩倍, 有2/3發生在左側。以下就形成原
T& A/ w1 g: X; \0 q1 S& f因,臨床症狀,診斷方式,治療,預後,逐一討論。2 S( a0 y: g0 X- I
7 n4 P- b8 V: r `% u, k6 T8 X【形成原因通常有下列幾點】4 z9 V# A! z, n) s. ^9 f' x4 ?8 n
' Y" }- M0 |; t1 v1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
6 N$ ` v: ^- t" q% [' m2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。( j0 E, ~8 J6 ~/ S9 j! J
3.異位血管壓迫。
( f0 \! |( _% U0 B/ i5 H. K3 R4.先天之息肉或瓣膜。
! ?# e+ ^% _- m p/ y5.膀胱輸尿管逆流。6 X" b2 O; ~" B3 @3 d
6 z7 P5 I1 p- C a3 h【臨床症狀】
* s; e$ x n8 u: t% N @. Q7 @; X. Q6 J1 G$ [) E
過去是腹部腫塊最多,由於產前超音 波的廣泛使用,沒有症狀的病人越
- T; q! G( d2 m t6 F' y, ~來越多。泌尿 道感染,腹痛,高血壓也可能發生。) A1 H5 G# {) z" T
, J. q6 L3 v s3 _8 L
【診斷工具】
3 T, q' H8 w* [% a
& `1 ^ E5 d8 W B/ M P. ?1 B1.腎臟超音波
4 J# F, x4 w) u1 h8 f2.靜脈腎盂攝影(IVP) & s e$ K3 y2 L5 d2 `
3.膀胱尿道攝影 5 R2 Q* ~5 L: @$ _
4.放射性同位素攝影
$ I1 q" j: x8 }, ]4 Z5 r* l7 Q& R# Y8 l! }4 c7 K# K( P. {
【治療】4 X6 ~! P* x; P; b. k7 {& v
: g) n+ g4 d; l) U
1.如患側腎功能小於10%且有症狀者,考慮腎切除。所幸很少有小朋友
/ P" g4 d6 }5 T7 @, \% R% I9 p9 ^5 O/ G到如此嚴重。
6 ], h1 L2 O( N+ H0 I W" J1 R* a$ G! d8 s/ R
2.如患側腎功能大於10%者,考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此9 T+ E3 k: h7 K) j8 v
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除,最後將無% a, ~+ M! X6 K4 u: H
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
! S* g2 `4 ~6 H' x( h6 V+ Q6 ]還細﹞,因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
9 ~8 }7 j+ o" M R' R# H+ e& a* g是大於90%。/ `9 }5 w2 b. R6 F2 ^
" B6 F, v9 C( `' L/ {% t& b& e
3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏,腎盂輸尿管縫合狹窄,5 ~8 S" J3 I% f- |4 }7 k+ {
出血,術後泌尿道感染,傷口疼痛或不美觀等等。3 T' \ r+ g: r% {7 N2 R. r
$ @& I. R! O3 [* q
【腎盂輸尿管縫合滲漏】. { D6 W0 Q. p
5 K; Y8 N# W8 f3 q- Z一般細心縫合者滲漏有限,大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿,+ L* B, X! c D4 F7 T
則可能是縫合癒合不良,很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。) L- I. e" h% T( ~; ^9 G: u; [- z
: H% h4 L' }5 P3 }% n【腎盂輸尿管縫合狹窄】
: m* _+ u! s: S; f
0 ~" K8 V' T8 {0 G( x近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合,此問# m3 v' W$ ~0 p- q7 \
題很少再發生。2 q1 T6 {- l" K; v# ^( n7 z, Y
) U* Q) i1 S; d9 t
【出血】
9 V# `; d2 j1 q1 u+ k9 u. E
/ l0 q! L. a4 k' E. [1 P$ g6 z, v# V大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者,近年來因抗生素發達,此問
2 Y/ W5 f9 K9 Y5 B0 V9 J題很少再發生。1 D3 r1 W( f1 \5 b$ k
3 p8 ?! H5 S5 }5 L【術後泌尿道感染】
a0 |3 [* T' n6 A$ q
6 r4 w3 M5 e+ }" G往往是因引流管,特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
$ b8 A2 n" D8 Q5 p" @3 x擇那種引流管一直有爭議,本人只放置一腎外引流管,大約一週後拔掉% r! U) M+ Q8 J
,至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管,本人並不建議使用。
4 B2 y7 `3 q4 u2 s3 |( Q: m% ?# O8 X9 r
1 r3 U; F+ Q3 o/ \【傷口疼痛或不美觀】
+ O" `: h: j) ?0 T
5 [1 I1 d6 V% ~ U6 k; r傳統使用腰側切開傷口,較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
- M5 e. t1 G! I) u7 N; u口,較美觀且術後疼痛減少,住院天數也較短。但此做法並不適用於大
4 D8 y" L A( k5 N一點的病人。
6 ?; u0 I9 ?+ S# X9 G c7 a, X, ^5 W. ^
【整體來說,手術預後良好】
1 z( o7 d4 H' Z4 \6 r0 v+ b: p. b/ ^+ b# h# C$ Y
近年來由於手術技術進步,即使新生兒時期做腎盂整形術,成功率也達
B1 K# X( e/ @9 I; O90%以上。
u" n2 S- X- o( n+ Z2 I3 A' j+ q6 X4 s- C4 x1 P3 c9 D
【結論】
" [7 C% D4 p1 X9 X k$ J1 N0 A6 f2 p* T8 R& Z
水腎是一個有複雜風貌的問題,有些只需藥物治療,甚至不用藥物只需
! G" s+ [+ s9 s; Y, C定期檢查,有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因,妥善治療,預後
, x+ B; r" p" l% C% Y大多很好。萬一需要外科手術,即使在新生兒時期,也有良好的成績。+ f( z! z% U6 V
8 C# ]8 q3 O g, g
: F1 T3 L4 [3 |; B2 q本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供