腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 & {4 `* ], Y$ G  a4 I1 i- k
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
" p: @5 E) e. k) m疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上& g" [# f  d4 S8 x3 [, W
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破0 O- b- V& Z! @0 Y4 W( [
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。. B  `" i/ _$ {! ], U/ v( b( |. o, c

- S$ U% D7 g' Q. `對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
  B7 J. }0 a) ^: w正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管7 a) D9 e) q9 J
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經6 u9 f$ `7 u# F: k, I
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
( z- B% p' I1 O: m腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
( C5 |* l! O+ |4 L, _是最常見的原因。0 D1 |) f+ Z$ ~7 O

9 z5 Y8 o/ s' P, x, P, }& D( }, g這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞0 e( m- S6 s+ l$ Z: X6 p% O
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
' U# J2 R3 M8 G* J7 c  `其他原因做檢查而意外發現。. q% L. `1 `, O; N: b- V( k/ {
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
- U9 o+ Q# M  p0 ^, a工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱" k# \  a4 b* B% _/ i$ N7 A# x
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆1 N4 P: p: m0 a  R
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較  H3 Q8 H2 ~) n1 ?" f- C0 f5 _8 g
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排- M+ ^: f% i. w& d! U. s+ q
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
: n% _5 H2 R$ [8 d8 ]1 t/ j$ q手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可8 B+ m- ?5 q, g& k$ c/ b: P; C
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位! A) T7 N$ H+ }" A$ {& V
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
# S$ v1 q  K0 F出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
. V6 q4 Q5 @0 Q$ u1 ^以後追蹤治療有不少幫忙。3 x, p' v% Y; @( d  @5 ^

+ |% P% r. g6 f0 j& `大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
; y6 ^1 I1 U* g* F" s) K* ^病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。* d% i' \4 ]5 r- ?" ^* W: r
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生( Z: v7 q9 X6 g6 P& C+ _
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有; ^/ S  b8 X1 U1 H$ D; t
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新" r0 r2 H8 T# H& }) S
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
9 @9 G/ B' K/ Q' j* h0 t9 Y理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功: e, x6 B. l/ u- d- D# m
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能2 t- P- ~/ u( W$ l  F" k
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
! J) i) [, B! c5 I" V9 f9 C直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻  C/ k1 j+ K# F& O4 i+ G: S
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻$ E  k% f$ Q3 W) A3 n1 b
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時4 U, s1 I# Y0 b) \2 R& P# m' c
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
+ W& Q" E+ E3 l% Y: T. A- s6 L# n! D當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後6 N  }5 ^- n6 ?7 w+ X9 m% x/ W+ `
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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7 i; r  \; Z$ d% W9 D' w( v手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻: H! e" [( i. s; ?& T$ x6 o* d
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機+ D9 w1 R; I, w8 H
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
, Q8 m1 o+ b2 F$ B" ?/ N  S7 T因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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# Z6 Q' U* d, _# O3 g【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。- ?. f; z* S" Y2 G" P8 b; p
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
/ D/ r* y  Y% F3.異位血管壓迫。 ! F, I& U- L1 g
4.先天之息肉或瓣膜。
3 c' q/ E. D2 d8 e. |0 x5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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0 d* `9 q8 i% D過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
9 m' z! C) W; R! r2 O來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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% z" R9 Z) d; x) ?2 d5 P【診斷工具】
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1.腎臟超音波
4 W8 l& K, {& u' w2.靜脈腎盂攝影(IVP)
" I1 P% Q, u: v' r9 L3.膀胱尿道攝影
, ]# N4 }2 O2 E" P) U5 a5 u0 W% i. A4.放射性同位素攝影( S, c/ I9 n+ Z4 [" g5 ~

& U" K! ?) i/ [2 k; w【治療】! u) \. C3 a5 Y" ^, j. Z# e
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友) b: z' |8 E0 H
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此8 y) r' v  v4 ~6 V9 r
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
- t6 a3 u$ ]9 u  p7 _& v) P' @% \狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心) O3 l* A  W- q9 {4 B
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率7 z- i: A6 c; ^; f
是大於90％。$ S6 g7 v; v$ h; b

. I$ f: e  _- s7 x' z3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，: f& t, e! h% e+ `- N
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】* U. R: C4 Z4 }- B

1 {; n6 o; t: d  ]: R- D/ M/ h一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，1 I6 A9 F8 S$ T
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 L  n' M3 g0 _  p

1 u7 Q: e8 `- p0 O【腎盂輸尿管縫合狹窄】' B" V$ z& W- x7 U$ l
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問8 M6 @. ^/ d8 T4 W4 K) {: E' z+ c# n
題很少再發生。( W1 T$ M, b; K+ h4 {

7 n+ X1 N$ a; }  |+ J7 b【出血】# N) ~4 n* E. h/ d/ p/ [  T
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問% J6 U+ z1 \: H: A$ p# x
題很少再發生。' s- A$ C- q  p& y

, A" g1 H. d: X, d0 h$ K【術後泌尿道感染】3 W( T  U( T% |2 O5 G

. E/ j$ K% g- {往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選! s' G- ?' I) @
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉6 C! l, ~+ @* C3 u% C
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。# N4 S) u, z6 X& B$ t' D' T
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【傷口疼痛或不美觀】
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0 @0 \5 P: y+ y, @+ L- p; s傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
% k* V" T; z6 [/ O% v口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
. ~3 E5 Y: O& d$ Y! _一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
6 Q) l; V- U" n90％以上。2 ~( z9 D" K5 ^' G
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【結論】9 ]% k& N* Y; b% n1 k  O

. }% ]9 e5 {( B$ s" s& Z水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需5 z/ |) g3 t# U: {) [
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後; l4 @, Q+ |5 c# t$ K1 t* ^& b+ M* r
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。1 y# i" @7 s8 g1 M: m# G

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# u# N# R+ w- z: T/ O" j本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供