腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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. D) b5 F+ D$ E. x水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「. v/ h3 o# z! g/ |1 S! V
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上7 \, [# f4 @, K
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
9 Q& \: v6 u4 e0 N' a* |壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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$ F  t4 i+ K" A8 C% q對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
. X" {3 p9 Z4 r& t正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管& }" i! Z+ g/ Y0 s5 s" i
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經5 y" M% s0 \9 s2 v/ @2 C: D
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水1 B: k' }$ X& Q' M" [& c1 W
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
4 f7 ]( [8 T' A是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
$ I3 a* x$ ?: ?1 W( ~3 P來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
7 Z5 l; {& J* ?* K# s其他原因做檢查而意外發現。
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, l/ R1 a  e4 N4 e+ c臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的7 F. e/ X  Y& o$ d
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
. z8 }2 u2 I2 M: N$ }. p一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆1 w0 K/ r% y% E/ x4 v' J+ P
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
& u: s5 P2 E# n( w嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排/ A/ X5 ^8 x% M$ M4 W$ m% M
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
$ {5 H+ I7 o' p$ f手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
, }' f. p; y# k& `& ]! d9 _提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
- a5 H  J' p/ _- V3 d2 @素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排) M; @% U# h) e2 ?
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對: d* S5 W# f; D& H2 z: X
以後追蹤治療有不少幫忙。
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, q; c, J: K  u大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
$ F- X9 G6 p+ m8 h1 u病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
  l5 C# b6 i0 X' Z& e3 I近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生! N, S8 d; a1 t! u3 C+ E4 E
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有4 o% R! k2 S) S& D& f
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新  v( g! n: k* I" T" A4 H
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不. f  T% c, b; Z; Z: o& o  A; \
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功! n, R: `$ }9 ]) ]0 K1 ?
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能  f' r% F9 L" ^/ s1 v. w/ i
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
# X/ {- }. S7 J4 d* {直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻& E4 M+ U: N: [+ F( t' }+ J& W( r
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
6 @- }/ L8 U( f# b3 m塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時) I& i/ `; t, r  ^. |% [+ B
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可0 O* d% U5 k1 e1 j
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後3 P7 Q/ s- L- ^9 [
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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) s# |. {* n2 I9 Q手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻! f+ Y* H$ ]! P  k7 i* [" g  A$ f
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機. @6 p" ~7 F$ ?. c" O# W% _
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原) U' ]4 ?+ \" p# l
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。+ K& ]  A) N- Z7 B2 A3 t

4 F% `7 N2 W0 }* F/ K* y: O, q) H【形成原因通常有下列幾點】5 R! L( ?' ?$ n& J% q0 f1 }) Z

: y% i  D; l+ }/ L! I  f. l1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
1 w# m8 _' f! r$ D* Z2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
$ y" S- d' g+ }8 i8 C3.異位血管壓迫。
2 u1 `; N1 ^% c4.先天之息肉或瓣膜。
" a% A4 A- r) X& f5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越7 W/ ?, v: o% ?* O4 Y9 ]
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。; B6 Q* K, j  }: x
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【診斷工具】4 c" E- u0 ^. W! h" j
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1.腎臟超音波
0 e! S, Q7 ~2 m& T: I6 C; D- r2.靜脈腎盂攝影(IVP)
& L$ R* g& i0 d7 A* }' p3.膀胱尿道攝影
- [' e1 j% M1 g% B4.放射性同位素攝影
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- u. \8 ?; y; G# }# J+ X【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友5 I: o/ c% S1 ~: F8 e
到如此嚴重。3 \' `0 z3 e0 Q/ J

3 R) Q: _# o( z* ~! I2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
9 n" A% W; ]0 {+ f& b* }一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
- g" i2 x! q, p1 C狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心6 o0 F% X3 E2 X  y, X3 ?
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率4 _1 {) v) P1 {: M/ ~% g: \2 T2 V
是大於90％。
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8 x" {1 O: \) O5 C, l3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，: e4 ~, ~) n) q5 B
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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# o% T8 Q6 V0 s5 L4 r9 F【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
/ P. e3 V" p* _6 {& l- n則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。1 c9 f! \! }3 O' ^
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】2 M& E& V. ]# @

" h# O! o* G% m, w# N近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問. \- e. f) i  }0 |+ C
題很少再發生。4 z4 j' ?8 z3 f0 i; u! g; {+ S$ v' l

! Z& u! l0 e) z- f' L( C$ p【出血】
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( {3 `6 [. l8 U" t) G" G+ ~大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問1 M. W/ `+ i3 \- W6 K* R
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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7 o8 d. w- w6 C7 i( [7 l7 s) ~, B往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選) T) v5 [+ {  C9 E
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉) c1 ?$ I5 r- |/ g  F2 I
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。: S, C+ {! X3 Y. S2 k8 }' I
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【傷口疼痛或不美觀】' o$ e, ^& a4 B2 `: m
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷' \- T& n9 l6 F# D/ d+ D: ]
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
; J  H, Y" M( U一點的病人。
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; n% J) e# I) N. r【整體來說，手術預後良好】: U& L5 R8 A, D/ U" Z: M; b

/ k! f- K2 L5 m近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達8 C' w! i6 g8 J! E1 ]$ f
90％以上。/ o- ^* n& x) C5 }6 x. a$ n
/ M1 T, c" i; U4 G2 c: C4 u, D
【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需$ s, l- M2 Z8 y* v* }
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
' d. a  [7 a2 D- Y1 M; x大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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9 i5 f) y7 T+ ~' n) D# Z) _本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供