腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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% m) @8 H6 Q( r8 f水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
5 D( j& b' U2 u7 T, y疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
# O! F* l  \8 Q( I& ?7 ]的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破; |' B! n2 ^: }& \. ^  V% z6 [
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
1 G# Q. i8 ]/ Y- H- `7 N6 E正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管/ g0 M+ F* k5 h* p( V
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
5 b; o! k4 `* \+ x" a7 P2 Y尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水$ ?+ |! w' [3 T' K
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞& C; ]; z. W7 O8 I) y: c$ ~0 m4 _( n
是最常見的原因。; }7 J% N$ O3 j8 v9 v
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞1 q* f7 E# v/ y4 Z9 a
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
" F( K5 X/ r6 o# ~其他原因做檢查而意外發現。) ~5 U* D% R' _5 n  u
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的1 u/ W. B, P+ d* \6 M; M) t$ A
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱/ m- b, o2 W3 W' v
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
' B' `! Y1 h* \1 k0 m流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較6 y5 J  h# `7 H4 u7 V
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排0 [" t/ V, F7 ~' x; R
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
6 }  f$ j$ n1 p  G% g# L& y手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
$ P3 E$ R8 H$ @提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位% B7 ~, W" E6 L1 t% {8 l
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排- z8 \7 m6 }0 g6 r! H
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對/ q: B6 }) Z9 s* E3 q
以後追蹤治療有不少幫忙。
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# I7 S  a3 F4 b  r7 I* h大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
/ g6 P+ R$ B, ~0 |病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。$ I- I. \% y" ]3 E' y+ T% e
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生+ j9 O: U% v( C; m; c9 y' v) K( B+ e
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
, S$ |4 O; o3 u) s/ F  C# e6 w經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新2 |' e+ W# |4 D/ N2 T& i9 z
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不# U" N  p9 b. x' @" Y* p# L
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功4 S/ a8 C7 W6 H' c3 |5 L
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能. t4 n+ h. c/ z6 Y
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
2 M' o$ L2 I% L+ |; `( ^* Q/ c直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
* r, q( E, i) {5 O' t塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
+ q( v: w- R6 \7 o$ q) H0 z塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時3 l+ |  x3 f: {+ ~! f; H9 y  a- p. i
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可' x& D) F5 l; g% |+ o9 r7 B: Q7 V; l
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後6 R* ^1 ?8 r: ~0 R( g4 p& k
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; o' r3 p8 w7 r, Y& t6 G8 ~
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
6 l9 K, A9 w1 E' T) O; F  z+ c; x率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原& U5 g' G- X7 |  [; h: j" u
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。  k) [1 A) D: O, b2 F

8 X* @# }& A& P5 S3 c【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。" \9 x! r1 u% {4 t: E( @) D% S
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
7 i1 f0 T* r" ~0 x: l3.異位血管壓迫。
# I( D& X) ]: i  I2 e; C. B6 k) H4.先天之息肉或瓣膜。
% C# f, p+ b* U; [% m2 C9 ^5.膀胱輸尿管逆流。" u. D7 x5 M$ K3 X* ^( r

$ x+ x3 T9 H  Q- M- s【臨床症狀】
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3 _" P' h5 V/ w4 h過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越* p2 J2 Q6 D7 S4 j5 `1 W2 c8 u
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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; \  c1 i. o  t/ \/ d【診斷工具】
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8 j  W+ Z8 X/ W) V1.腎臟超音波
3 w) U+ l  w, N) X2.靜脈腎盂攝影(IVP)
! w& f$ b$ j" o; _( t3.膀胱尿道攝影
) n2 ~, Q$ P6 \8 p7 T4.放射性同位素攝影
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& b  y0 {: I2 l! r【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
0 e3 ~* y- P. U. n( q6 _" G到如此嚴重。
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, n- Y. P+ o: D& _3 x% a2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此* ^: c0 i/ B4 S
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
! w4 |; q- w8 r  v3 m狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
4 }, Y& l  F( D+ n, w; L還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率9 z+ @8 L4 R& b& Y6 {; u4 u( |
是大於90％。
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2 ^. \9 T) n. p6 g+ r: \/ B: E3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，# T6 @6 a8 u7 `. D5 L1 ?
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。3 i8 f$ B" @: P1 U& y
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
" J+ m) O- {. r7 u0 F. X) J則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。% E- e# \( [7 X; r, Q2 c9 t
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
; U. {  u% T9 k! @- f( n+ o題很少再發生。
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【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
2 \0 B6 V. }* u* k題很少再發生。4 E4 z0 x7 C4 \& J6 Y; e; [+ F
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【術後泌尿道感染】6 R5 b$ A: G) \0 z5 [, p; ]( e

/ f6 P6 n; e7 J: \3 s( L5 P往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選6 L) E; ~3 r" g( S, i8 S# Z( i
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉7 N' p- O0 G) [+ S5 }0 N1 `
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。6 m, {7 c+ O3 k* b( o( S( x
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【傷口疼痛或不美觀】; M3 {2 H& B: n5 b8 N) R

0 z9 S; G) z" r3 r( n3 {$ G傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷# h% A! }) [+ J* Q0 @
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
: a& p  X* D, ?# j- h* S一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】+ L5 W0 a, ]$ B8 o5 y9 w, o$ o8 D

2 K0 @( }+ I8 P近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達3 }! ]1 {1 A8 V1 O+ m: r
90％以上。; q9 L4 ]' N4 U1 @/ B3 n

; Q2 `+ ?# L. R0 u【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需1 `% w1 E5 J1 V3 m2 p6 ?* z" L4 P- {8 K/ L
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
! M. n" F7 K' F大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。* m! Y3 H: J3 T# s- I
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: Z2 T1 G6 M+ Q: T. G  ]. q, w本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供