腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
6 v' `+ p8 }( D疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
, C9 U* I' e) W5 y; p的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破2 B6 v; R: w9 N3 J9 ]' h$ _4 _" K
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。! M( r4 r- X9 @* f( L

' d; q3 q' l3 E: ?" S對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
7 u6 g9 N* t5 O% [0 p* ~正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
- _* t  ?0 v* i- Q  ~3 v  Y排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
# P9 U& z- ~6 J7 v/ T4 P# u$ N尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水: \7 u( t( l/ I
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞  c9 h, V$ ~& D6 E  a6 E" t, G
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
) W7 k; B$ Z, e) e* ^1 ?來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因$ G) l; u- c+ \0 x8 w
其他原因做檢查而意外發現。, B9 U0 f3 e0 X2 p- j* D

4 O: o# }) a0 `; \5 U8 p; z臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
7 K3 J" |' G( Y工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱/ d* y* V7 l( S9 s
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
+ y( M  t2 w( K流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
$ [5 E3 F2 {7 ]& ?; r嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排7 _4 \' e, i) ~9 u  j+ z
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮+ J& D3 z  b. d
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
: G5 B8 P. a& r9 s. k9 W提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位4 v! J- p' e! y. a' m' f+ m
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排# F5 g3 |6 R) S; Z0 [
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
  \5 m9 u% X* T( d- F! H以後追蹤治療有不少幫忙。  j3 D4 Q  Z  i. Q8 I

( i7 X1 n' }2 A% k/ Z' p$ G! Z& Z" b大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
  c  }9 i& H0 v7 R病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。0 |3 U' h8 M1 s8 g) L% V* K% A% S. }
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生6 ~1 \5 r" b, N* }/ e" G
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有+ ~) C' t7 _1 W) z
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
0 R8 z' @, {3 c9 I$ @9 n& t生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不6 q' [# S, j9 b9 c
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
1 V2 N1 l/ V/ h6 p, _  a能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
/ z( O  {' }( J. W( S: \。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
) L, z7 P) d6 ^3 ~; R+ W直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻* y6 ^$ j& I0 P( _
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻3 F2 G- F- f. e; E
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
4 ~: j' B0 ~5 f, I) T( E8 ?腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
) x+ H% P# M$ i2 f$ \當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後' F5 x7 K# P" j, ^
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。. J; e+ u- C) u; q

' n! O0 z0 L0 @; p" r) i2 t( a- r9 l* U4 p手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻' _0 ]2 z( Q7 d3 u
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
7 X+ U4 P9 y; E4 W率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
5 B+ Q2 I% \, B* `* j! h因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。$ T' B7 g( J% z1 n; E% b% h
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
- k! R! g$ P4 _  s& A2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。1 X. ~/ `+ A! T0 o
3.異位血管壓迫。 9 }- L  R! j& y; ]$ M
4.先天之息肉或瓣膜。 ( K3 H: P. u5 ^' s0 O1 f# U
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】9 D! u3 ]& m# W  z  O5 G$ T
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
! V& j  q( x& Y  ~* {5 y來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。( D' K3 O# ]: H! c

' c& y1 @- J/ b【診斷工具】7 P0 v8 I( w" h' U
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1.腎臟超音波 # L8 E! B/ _2 l! v  h
2.靜脈腎盂攝影(IVP) % m! k7 O  e7 _. w; o- S5 E+ m: n
3.膀胱尿道攝影 , p" f, q4 B2 \
4.放射性同位素攝影7 X  ^1 ]3 o" i: N5 k
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友( b) C0 I! n0 z3 n2 m  U  l0 P* i% C
到如此嚴重。6 S) U7 N; K) W, [' E
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此+ n6 V: O" w$ u6 W
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
# V8 W2 ^8 O- n( a狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
" S0 g7 ^( i1 _* f+ D# Y還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
( P/ }( i" x8 d' T# X1 \& E* s8 E是大於90％。7 v  Z/ {& ]8 c( O$ Z& \, ]

- b+ R7 \' B) N8 t1 l3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，" a1 z$ y" O7 b" S; t7 @
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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! n# z* S2 |) A- ^6 N3 v7 h2 [; ]% f% D【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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, b3 Q; h7 N# a/ |" ~一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
4 o- x) [5 Q, I- T則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。% n' S. i2 U; C

/ |2 h* q9 Y. P7 N3 Y: R2 z% j- m【腎盂輸尿管縫合狹窄】- U1 N* `2 w( E+ g% S0 Q

0 @( b! e6 G' c6 |: A2 A+ _- Q近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
0 C7 f7 R9 B& f, j, o0 I( A0 [3 P題很少再發生。
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& `! D7 C3 p& M: a【出血】
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0 j2 A) C+ V' K3 {" q" j大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
8 e4 h8 _% W5 U& H題很少再發生。
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+ }$ b8 |2 {% m3 W0 s【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選$ _- s2 v! A) O3 b7 G# P
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉4 V6 q. R) p: G, [# ]" g: v& o
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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# W$ _! G% i! Z7 }+ Q【傷口疼痛或不美觀】8 c0 U: d/ k. u  g. @! M
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷/ {. q) ^. D! v4 ^& T3 _
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
1 T2 p9 W5 K+ k& e# ]1 u- h4 e9 q一點的病人。4 \0 X7 j/ Y2 U3 E* V! u) l8 b
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【整體來說，手術預後良好】2 N0 B7 x* |& I* M# O/ n* J

/ h; e$ G  l6 C- r, v& f3 Y近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達. H+ K* J+ J! r) X# l4 l7 T
90％以上。
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【結論】2 ~) x: d) F0 M+ j+ v1 i  f
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需3 W1 B( B( Q6 z6 v) s
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
( w  a4 T, C. ~/ S3 G1 a" O' q大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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- g3 `8 v" z8 g% J9 _本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供