腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 , |' e6 Q* m2 T1 F# c6 `" G& a
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「" n" @4 Q9 ]$ v4 B
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
( k" s) w+ V9 [4 C) u. h的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破7 {4 B, I# `- v6 x1 ]' o2 U- x
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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) p0 `1 f! D" W" y. Q4 w對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
% M  i% c9 S8 ^2 l; B% x正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管+ i8 `& c+ d. p- W/ K
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經# A( j; j- \2 i4 T/ ]  \/ x: A
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
8 J# L+ W3 I5 w* |: C2 Y. W腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
" |- x$ ?3 X9 `4 ^2 T# e. u* h$ u是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
* o! h" T, \1 `* i. F8 x來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因$ z4 Q3 R! o0 w
其他原因做檢查而意外發現。; F7 G6 z4 t/ c* u; L$ Y
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
% X- m* _$ t) V: ~' ^' j工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
! H2 w# e" ]' c- g一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆& T' e+ y% C0 M( }* m
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較9 g0 l' @0 t3 }5 j
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排( \7 _6 k/ Y3 @. k* J
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
1 R/ ^$ c7 J6 Q  P手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可3 n* ?- @" v0 H5 ^8 B
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位+ K. D- y( M2 p# v! c+ z  M
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排) J4 }7 W: a. _' u% X
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對$ N$ X- }% W& e0 {7 @# E
以後追蹤治療有不少幫忙。
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9 ]. @. Z# q. q2 a大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
# W0 `4 r, u# c9 }病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
6 Y5 [6 ]; j$ q+ f/ R/ I近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
" v6 R# [0 e6 D2 \! b兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
8 S: i* }/ c0 c8 \經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新  l" D9 r; F+ A( [  a
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
( d, n0 b4 B3 M理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
$ t) u; U. s! C0 b能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
2 O- l+ c, a1 g: v: j9 C" J。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大. A( d7 n$ Q& B6 q; O$ i
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
; e! I" t) m& m  O塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
, E4 {; G1 J$ g8 `6 R塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時) z  f  i4 Q6 B8 Z
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可! R# m- _2 t( H8 g4 P; b
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後2 F+ x/ p1 P2 M
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。' k7 K1 _' {3 }6 a; Q

9 W$ C' i2 T/ X手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
* Z  {+ F3 Z) N4 _$ E3 v/ Y8 ]& e塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機; f( \* u9 d* U, b: h) s! h" P; S4 [
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原2 c' ?/ q# _/ F& k  t9 S5 m
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】: _2 ]1 h8 k/ U% I1 N) g0 w( B

, R" b' |7 G5 y" X# N1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。0 F/ g, H$ _5 k; I% m- x/ b
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
$ h, `$ L& b0 G( \2 p5 }: L  o3.異位血管壓迫。 ) `1 [" a$ I( L% f
4.先天之息肉或瓣膜。
. K6 f( K* S+ `) J# G! k* V5.膀胱輸尿管逆流。4 L# c& E  M5 n: X
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
$ s, E& z2 e* |7 |3 ~來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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/ O' D! N2 }- C【診斷工具】
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7 Y) F& ^& y# q7 v  X) q* V+ k: ^1.腎臟超音波
- N# h  o% D$ _3 K1 r: d9 r0 z' `# a2.靜脈腎盂攝影(IVP)
2 A7 _, E7 o; f9 X4 E+ g3.膀胱尿道攝影 , |# O# ]% \# a: {( R
4.放射性同位素攝影
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【治療】1 w, O5 c0 _$ E1 W: _

' h6 v" v0 O1 ]- A7 r- C5 a% r1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友1 M- V' _2 Q- P. t5 a9 M* B
到如此嚴重。
5 }/ \5 U$ e8 F7 Z; k0 Z% a* v6 X
) X$ H+ S" M. Q( }+ M6 t* o2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
( U# |4 N* W9 c+ \- N一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無1 r: M6 i$ W+ _2 u1 _* q
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
+ w0 @! V  G( E還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
1 R) A+ f1 R: A7 q, I/ q% u是大於90％。; w" S1 ]2 r# m5 I9 k3 t8 M

- i$ ^' Z6 `6 G8 E3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
* K0 A: w! O! i; ?# d2 K出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。4 E1 n4 F6 S! V1 l

! G! r% t) z7 s, o( ?5 m. M- M3 Y# J( o【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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6 _- W0 \, B2 s; L1 g* ]- R# g* U一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，2 F5 {& P7 {& s
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
6 r' S: c" w; G( g題很少再發生。9 F. c6 Z' ?' n+ R+ T. ?

# B  L) g) Y) V: R- u【出血】1 Q' l; o$ v! o: I
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問5 N1 j3 d) f  l4 g
題很少再發生。9 J& b! {3 Q) ~8 m& t2 `

! f/ Q/ F3 Q5 m0 V! u+ q【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選! d/ x) ?3 W/ M! i/ _( O( T9 ?) w
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
8 w4 |3 U  ]) P7 Y6 E，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。' P- A& X: ]' H  ~$ R

% \- e, E/ k, ]+ q/ q: g; C4 @1 Y# h【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷0 X# G; |) {% N
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
  s1 @9 M1 o# h& `- R" J3 l+ i一點的病人。! D( D' A3 O6 ?: e

0 P9 l  f4 T9 u* r' z【整體來說，手術預後良好】) r7 T9 \0 L/ l5 g1 J7 c7 n5 w' K
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達" }. T8 Q3 [9 p$ g$ t! p) S
90％以上。
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8 V/ i  G$ d' N4 N5 Y: q, \8 r  B【結論】2 c2 _: S3 A; d: J; r# ]

+ i1 o- V" U# x水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
. ^6 Z9 {. b4 \: P& _% s; @9 d  B定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後/ \) v( p. ]/ @9 }' W' o% b" G2 W+ x
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。( a* v* R9 Z$ w% e! A$ N3 }3 D$ a

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$ q* L5 D1 P8 o5 v$ ^7 `本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供