腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 % C6 ?# Q* L0 L; ^
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「: @3 O6 ~% _5 @2 `, [. Q: X
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上: t% J  C9 v; k* }7 M) e
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
- @6 U! t; Z; r3 Y4 [壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。; x. x+ K6 G* D( C
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
. U5 J5 v, y; ~) s2 g# z  }8 H& x正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
5 [' `# A1 G4 C! w! Y' V7 w; I排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經  B7 f- w# B0 W0 p8 y
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
& v$ q! ^' C  h1 W" P) \" J) \- c腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞  X. v6 [1 J0 G8 x3 K
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞* [! y/ t" m& X  [3 a
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
/ C7 x, P' x# X0 f其他原因做檢查而意外發現。6 _- W% b: q' x; M! F1 f2 L
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的. A1 i: P; o' l4 X* V$ k
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱4 m' K; B! O' i) \
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
' n' w* a! f7 R6 }& K. O; F流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
# e% o; U4 ^  J! l' Y# r6 G嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排1 _+ ]+ F. Z# ?! q7 r+ p. [
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
9 t; H4 P; Z9 s  a( Q# i0 d' ?手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
1 ^6 O5 V- T: e; I- E& d- Q提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
( g" Q) G5 r  z2 q0 @1 q! f+ C* W素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排( d, w/ o6 J! l
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
0 x6 D" T8 U! c# O& o7 B以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數) k! ]; J' ]8 F# J, K! L7 ^, e
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
+ b$ b, L* ?% O  l9 a7 @近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生. S1 k! `$ V3 w; v! E/ _
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
3 {! U5 b7 Z2 e+ R2 q' e& @' T經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
- P- @5 B  e& \2 d生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
& ]6 O( \6 j' t( R2 f- P) U1 j1 B理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功# u% [# F# q1 {; y* f
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能' l$ f  P/ b2 L3 F7 R
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
, i# M3 k! o- U8 z直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
$ N5 a. L8 U2 R7 Q/ E塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
# X4 a! k2 ?- h8 ?塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
6 x. j- ]! d2 C4 Y4 }6 G5 D腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可) K6 M, i1 @. W4 g0 e( h
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後5 [/ ?! {% q* t9 b7 c$ g! H5 ]
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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! K0 A4 v% g+ O0 ?* `: K手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻) `- _4 Z" `( m1 F3 Y; m: I. l2 ^
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
3 d0 Z2 G! D* d3 d+ E2 [* n6 L率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原. J$ p4 i6 A1 {0 e( T) ~
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。5 E8 @" K, @* G2 ~3 d
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【形成原因通常有下列幾點】
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! Q/ T. q4 Q# }7 F! N% R$ k1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
( {3 x% _7 I% ]  J0 x3 i; P* q2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。4 n3 M% H7 F9 T0 G
3.異位血管壓迫。 . k( b! m9 v* p
4.先天之息肉或瓣膜。
- A0 s8 D; w6 \! \7 _% I) A7 {" _5.膀胱輸尿管逆流。6 K/ A9 p+ S, K# P$ o8 t1 f
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【臨床症狀】# |1 L& d% }! a, V* T6 g! `( ^" d/ n
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
) n4 F9 t  _- q; F- k7 r, _來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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' Y: i; S  M- n& b- s9 M【診斷工具】
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1.腎臟超音波 ! N! {- A2 ]8 p# F
2.靜脈腎盂攝影(IVP) 0 ]  v; d6 z' }4 i, i1 E, G; F
3.膀胱尿道攝影 - W4 ~3 u, U/ w0 z
4.放射性同位素攝影* Q; ?4 [) G8 w
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【治療】
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4 D' l$ K- r' A& q* Z8 u0 ^) ~1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
/ ]* F/ N, Y- E% g) R到如此嚴重。8 \7 ^3 p8 ~! X6 V1 E1 D

2 }1 s. {4 N8 v6 f, ~9 X! Y2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
- ~8 Q6 b9 J: h' w: B9 t7 z! o5 H一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無) Y, o% W+ z: J6 z. _
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心# M/ \) i) v; D7 U6 |  l
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
) E! Q$ J# x" A5 R是大於90％。
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" E4 ^  f- g- U0 o3 p3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
# ]: j5 p1 L' y0 a$ {. E! V5 A出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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" F8 K  c5 [! c5 n) i' [( w( i【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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7 A7 H: _: P( d( a一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，7 R7 @% @9 w' i& K& f  ~7 v
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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5 S3 ]' h( ^" T. K% v  X近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
- y1 L9 w9 v  h3 k. z1 i3 T題很少再發生。( [3 r6 d6 z1 [3 i: D' ]9 Z

' z; A1 ?4 m6 W- m& a: h' w8 T% R' }【出血】/ P' g# b3 X! ]3 \3 \

* g: x1 a  {+ u大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問2 i# i# Z5 q3 K+ f7 R, a% q
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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3 J, Y2 g4 q+ M5 f往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選1 C  B; t& f/ l; [
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉9 q( G0 D# C% [& N1 Y6 A
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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4 q( O; l4 p" ~- n; f, e傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
; x: \7 o/ s1 h2 U口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大8 X, ~% A  z8 o
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達7 w' E) s! K+ i6 A: @3 |; g
90％以上。
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【結論】5 k5 ~7 B; O" m; Y1 ^

2 W1 U- T, R+ `; b3 A7 B$ [水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
% _, W7 a  p/ r. @) X定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後! f" e9 C6 s' Z2 N6 k. Q$ ^
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。9 X6 C/ e9 u+ R: X1 N# y, T8 l1 n

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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供