腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 6 e7 `* r, C2 D0 }( R
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「) v  J3 b- q$ v0 f; y: o/ r9 T
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上: x/ v; k# A2 f* |( w( U3 `
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破0 D  `+ X+ [$ H
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
; R3 f$ R2 [) _& C& ]+ p正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管* N; r- M8 P  c$ p5 [
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
2 V* W0 c0 B5 Y尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水( ^. g7 S0 W% |2 W: q
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞; E7 K- w5 J0 V% k
是最常見的原因。6 x! m& j0 h8 g% Y
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
$ I0 C1 I/ j5 c5 v* K$ @8 J* k來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
/ G( T! r. H8 Q1 Q+ b其他原因做檢查而意外發現。- l" J& ?0 H2 E& w

* x) Q1 G  t  v5 D2 M* w5 B* W0 V臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
' s3 n3 s$ F- n3 b' t0 t4 Q工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱9 o4 H& n1 k, R4 m
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆% p2 f7 @1 @. W4 e
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較5 ?4 f0 Z8 l5 E" T' \
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
7 R/ U9 I4 t0 y& U靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
, y" b7 k4 y5 Q8 m2 `% U手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可: P! s% y% x  h8 c
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位1 x! }4 P: g! ^+ D4 q3 X6 _- g
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排( U& X: U( j( C/ |: {* v
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
! l+ |+ l7 s  l& J, }7 S以後追蹤治療有不少幫忙。9 ^1 I8 c! \$ v" E6 g' J
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
  J* w6 S& r4 S7 s( s病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。9 G0 w* y) i. S: O
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
* \0 |: M" {7 {( a  w2 V$ a兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有' r) ]* W9 ]+ h' {# s. [
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
; j) C. e, i$ Q生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不4 M  f$ s2 }9 x9 C8 t) R
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
: r1 f+ P9 d/ K) {8 t1 ~, Z: w8 h能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
9 U+ o) k4 p' F- h( D1 f. i。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
  F# B) d. ~) \& J" {5 y" I& u直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
8 U/ }7 g2 `) @$ W, v塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
& |% P3 A0 ~. |3 W, ?塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
( ]. |& z( G" z# d% m# \腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
6 g+ t  J5 h! e) h5 n  V) C當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
& }5 H- S+ [& h; ]2 r& q* a7 J再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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& d, P: U+ V0 k& N6 ]) Y% k手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻+ m: ]5 p8 O0 r
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
: a7 G2 d  }% ^% E% J率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
& r2 W1 k# t8 S% w/ Y: C因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】& J6 d' `6 y% A/ \: G% i5 x
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。: o- T: X  z7 I3 R
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。2 t6 Z( h# n  V
3.異位血管壓迫。
! B5 z1 |% T5 E2 j4.先天之息肉或瓣膜。 , o/ j  C6 U! i. W
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】& _& m  i2 O- O9 b. c& g0 u) L9 Y+ s: ~# A
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越. y, M/ _  P1 H1 |$ L; e
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。4 p% \  U: `& U+ t% a

8 W$ e! Q" U, L- k3 L$ m* G【診斷工具】( y/ M: |/ b9 N8 @
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1.腎臟超音波 3 L7 T) ^9 i2 R% L5 }7 z
2.靜脈腎盂攝影(IVP) 4 d* y1 Q; ^$ G  C& r' _3 \
3.膀胱尿道攝影 5 W5 S- N2 r6 x1 n. l8 C& R
4.放射性同位素攝影
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, J3 G/ b. S* V  f4 J: G【治療】$ T( J9 Z" _# r$ ]
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友# u8 \8 ^3 a* [  Y
到如此嚴重。
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- i. P9 j0 Y0 s0 j) a, @% F! L2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此  r% Y- ?8 }% l
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
& S6 Q1 |: \, {: ]: n4 {狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
' X( ?7 C. S$ ?' ?: A還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
9 \% e0 F3 `  x" P* f' N. y是大於90％。
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8 c2 j% \5 m( u- C3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，* @$ z  |' o8 u7 |6 `$ B7 S
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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3 F" d+ E  }. V' K8 o【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
$ O/ k5 t" ?2 M) M則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】1 A* o$ ]$ R! N- Y
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
! S3 D4 B8 c( D2 c8 t5 j' n題很少再發生。  O( E! P) B; J# |6 q: u3 q+ `" |
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【出血】' I$ H5 T$ W, X9 P! v2 M

6 G) o; b. B. `) [4 j0 \大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
2 ~: \1 @# L- z. c* L題很少再發生。
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" N! }2 b0 X7 O【術後泌尿道感染】4 K& D9 p2 U; Q+ _8 Z. I

" R4 U4 w; t; y4 [) {: w往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
1 I. s7 B* {% |擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉  H7 S5 d! n% Y4 ?& c
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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3 y4 A, ~7 g! K2 I6 w8 E4 F【傷口疼痛或不美觀】+ V% ~; Z9 `) D( i! f
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷2 v1 R7 h% d7 V. Y2 c7 X
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大" i' T" F( u6 B$ y* B
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】7 ]& S2 @+ {$ S0 D! {9 a
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達4 k' w( V3 _  @  E5 ?: N# ]6 N- F
90％以上。8 d$ {) A5 n$ b* }1 a" l3 L

9 P# Y' S% g, W  [5 _【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需- ^. H2 A8 Q6 L) s. D8 v
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後5 ^8 ]7 i/ m8 U1 X2 T
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供