腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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: c& b+ A+ k1 F7 k  I4 k8 G$ `水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
0 U6 U' \% B: J  o疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上% q, v& `6 x+ Q0 f9 f" s
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
/ [  ?6 n* p* ]) w! b* ~" e壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
4 M) z, p2 @4 i) X7 ]8 _正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管2 T9 s/ T3 c) T0 {
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
2 a9 y4 s# b! ~  y4 {/ w0 k尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水0 r% B8 Y- P4 b3 x; l3 B* C
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞3 y7 W4 u! a2 j0 w. `5 n
是最常見的原因。
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9 d% h6 Z9 T  i" x* o( L* F這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
. W8 [3 ~  C" y0 `# [來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
; q, F& [$ R0 l  O& E其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的% X+ R+ [5 P% U! |
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
4 d5 p! d9 D* y3 Y6 X一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆' S. X, K7 f$ k: n( k* a+ ^  z; d
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較% }# C/ S) o8 a
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
1 p  B  j# d: ~- I靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
+ t' l) q2 z, x! ~手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可( g' Q- e6 U% `) m
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位! Z, Z, @% i. }7 n; ~1 d4 Q
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排: B" e3 L$ Z1 w' i, _
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
% y( N+ M1 ~9 O( ~- K. _以後追蹤治療有不少幫忙。
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+ d) W( |0 K8 v, k4 |: T% H大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
4 m4 i* \0 w- w, R; z病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
2 f7 D7 m. G8 x. h0 z2 J2 K/ @5 e近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生. Y$ q% f5 Z6 J! e& O
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
4 ^! {) ~2 E; m  ~( F1 v經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新4 z$ q; W; l& F8 L5 J! ]; \3 F7 n" w
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
' h+ O8 W6 K) `; f3 H; o( u! M# a- a理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功7 D; t5 H( v) ~# x  {5 @
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能0 n. T/ e3 L  [- A
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
, v/ _# m$ B0 q* t; x直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻# }. u2 u, k6 U
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
5 X) X9 `& [1 {+ _* h) o3 O塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時& g% ^2 T) Y2 H7 I4 z* k3 t# D
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可) }5 i' W- e2 \) q% F# p
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
$ L) h, D  o0 D; w再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。- I$ }3 {# w! a" i* k  {

* O' B' k, i; K( P4 Z手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
& {2 J$ Q3 q8 v( C+ U! k1 P5 f塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機# m  k' I" @' D3 {
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
" }. n* ^7 e- Y/ d因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。! ^$ Z4 s$ \3 o1 N, @

% f. R/ |: V( `! R0 S, u【形成原因通常有下列幾點】
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  [$ f) |  b) w) r1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。5 K$ `& T" w+ `( p* X
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
+ ^3 D; i/ q. A# O  G* }; y8 G3.異位血管壓迫。
  {- b, `* ^& C3 ?) ]  \. X4.先天之息肉或瓣膜。 5 p5 j3 z& h2 x: P
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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- j5 G" u( c' ~  _* G過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
' I' ]& R# W# [. u; X: B; @來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。1 ^* P9 A8 J  t
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【診斷工具】# {6 ~" N, F& V4 r

, O, a# q9 s5 ~& Y1.腎臟超音波
4 j7 V8 Y1 @, d) Z2.靜脈腎盂攝影(IVP) ) n7 p" ^4 U) A% m- b( u3 {+ O
3.膀胱尿道攝影 : ]- D# j. @( V: E% n
4.放射性同位素攝影
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【治療】$ x  E* e/ [$ U4 i9 `/ D  V) J
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友5 ~. n6 D; Q' q! ]; ?' _
到如此嚴重。' ^; I# d: [; {, V
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
0 H; v# J$ [+ k/ b+ h3 m一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
1 Q. t) X5 \0 n6 D  h狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心& m2 H0 ~; q; Z, i2 t; N; M* H5 {$ p
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率( N5 C: n+ ^5 ^% _
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
/ W7 O# c$ m' |% Y出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。$ V9 G8 R- f- [8 [: @0 R1 H/ X
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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1 L5 A  c/ `7 ]% @# s& q; ?! `# w一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，7 v) j7 z1 T! i2 }/ o5 d; U
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。  M0 `8 M. W3 v& M) x: ?

5 |2 {3 H' b% X/ q' N3 _【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問9 }! ^9 S! N. G  q4 Q; p2 ], n5 z
題很少再發生。$ h/ u; `! N$ H9 C0 g$ n1 I

' r2 H; k  J9 C# _& y, a0 ^& n7 ~. x【出血】
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9 P( g' @9 K2 v大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問/ y6 L& U6 K0 s" u# k
題很少再發生。" m4 q1 ?' B! n8 u+ }6 _3 {

5 y0 V: g" G: V. k. }' }1 c, z9 n【術後泌尿道感染】
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" W9 a  H9 Y1 q8 j6 l- _往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選; _6 N( W% d/ o/ f5 l# ~( L( R, L
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉6 n4 R, ]9 h; M' @( [7 M: h
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。& Y1 l8 x% @& a: W, l
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【傷口疼痛或不美觀】
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6 Y. Y& g- i( c" u6 y3 p, h傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
$ Z4 Y) U! R; @* D! H口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大0 W; v- s# ]& I' V0 E. a
一點的病人。1 w9 E% \' M: e! F6 h

$ O7 [# j) Q# h5 M【整體來說，手術預後良好】! k. J% t/ L3 o, [  q
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達8 ~9 T7 {4 d  K, f! a) x7 S6 I
90％以上。
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$ u# d8 K% ~, E/ x4 \9 T【結論】* g; R+ `# C4 M* a& T
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需' x5 x. l* Y7 S4 ^* ?
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
/ J0 a3 J$ L& o9 ^; u# @) E大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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  k  q" b, {2 E- a本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供