腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 ) M2 {$ j2 \+ P' p1 N) u5 F

- F& v& Q( l+ K7 f水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「9 T4 E+ y  {3 a0 R! ~8 {
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上' z3 ~6 l- o" P4 X% ]
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
) L& [. n+ V. k4 X壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
( J  k3 R9 e& {0 y8 T* k; `. x9 H0 ~; `- a4 U
對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
, o  G/ U) c' E正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
9 O5 h# r, t( X( F% _4 R1 a排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經2 b5 l- q1 n- w0 J
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水  _$ z4 ]4 z( l( U1 x
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
6 [9 d9 a, s  `% t是最常見的原因。
9 ]6 P. ^2 t; F: ]( l% {
  j9 H, O) v9 d3 ^$ U這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞* [7 S/ M* _: f) f3 H+ g, V
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因5 ]4 o" Y  I8 z8 S
其他原因做檢查而意外發現。/ }' o( S5 r) U& V' H8 Q1 l

$ t4 m9 Q! ~7 i臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的7 n, D9 C4 s/ J) P2 c/ e: l
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
0 f- b6 r( i) G( X一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
" N$ S. K2 |$ `+ ]. M流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較' ^$ Z9 H# j0 t4 v9 b& m# p
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排, O  Z( v8 x! y+ J3 N* w
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮; d' q/ c% m! z
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可7 y* A- w- w" o4 k6 W& E4 m
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
8 w! p  |: p2 g: R1 W$ E3 C6 U素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
( Q/ k( S: I; f# j  d出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對# ]. L! a+ u8 q- q6 O2 e
以後追蹤治療有不少幫忙。
8 [8 S8 p! ^4 Q' P$ y7 l0 t7 a
  S6 ~; Z/ {3 o/ X大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
8 v  g" C& e6 C9 j/ Z8 m病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
& B7 |2 e. f$ h6 o9 V4 x" Y8 W近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生2 ]7 N1 F) I9 U3 ^
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有& |) }7 i$ ~. ?! _/ j1 L
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
  y3 R0 q( s) d+ K- d, I' [" }/ c生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不6 H! O& Z8 ^2 e5 `  g
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功+ r' L0 }0 F6 S( ]% p, U! u
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
, |8 S3 E3 O8 Z。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
, D  c, a6 O. o# V) G+ y$ O) S( S直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
' G! {7 W3 G, h  B- q8 \2 k8 q' r  ~塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
" u; t9 J5 C  L5 r3 J塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時, U9 _1 {8 {" j& p6 M0 E
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
5 [$ S" M. T( `5 Q- I* Q當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後& v6 c7 Y# G( B
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。+ T" Q& e' M( R

% Q  z1 ?' u: @8 Q4 H( Z& x手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻* b( \* i. L/ `
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
8 _' v% r) i. P( |& v6 M, L率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
) s3 s: _& e6 o3 h# J% g因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。% U+ O. g4 r" c1 n) O4 `0 X3 d
0 i; z% b6 ?/ z+ R
【形成原因通常有下列幾點】/ d7 ~/ O7 p# X; H. c" v4 o% v9 C
# z* c& A" I8 H# g1 G
1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
! m* w0 O+ Y* \! a/ ?- t$ A& }6 B5 I2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。& n: K4 _$ s0 T. b" O% A3 O; [, N) O. [
3.異位血管壓迫。 ) ~) `& r& b. X; [
4.先天之息肉或瓣膜。 . Y* {' Z/ @5 z/ O3 y
5.膀胱輸尿管逆流。
' l9 v; ~- n4 `3 @
& Z8 q/ [& {3 w; P; u4 L【臨床症狀】9 S6 n( a- {. l' @9 ^' H8 ^
$ p) m! }8 g7 W; j% y) s
過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
* t  L# s( n/ B5 l/ X來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
& U2 G$ y2 D+ {0 ~- @8 L2 y  P$ J4 X
【診斷工具】- _/ y1 d3 M2 a/ n+ B
' W4 i$ ~1 V2 b' W! r
1.腎臟超音波 4 v6 l) n2 i! j8 A" d% W
2.靜脈腎盂攝影(IVP) 5 `' e- v/ S! R: m  g  J0 R; p
3.膀胱尿道攝影
" g- A8 o/ M+ d& h- h* D8 ]4.放射性同位素攝影
/ K4 Q. I  t3 ?$ M
3 @% {- ~7 j8 h3 i+ l4 |' E+ ]【治療】
  l$ M" @, u& l: J  v7 S5 R( m$ p+ J: l- L
1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友+ Q+ i3 Q- G; L1 q! a
到如此嚴重。
% d. W- Q4 E/ v% U6 f5 w, z# y5 P, R- X$ |5 C+ O$ A
2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
" `" C0 i7 @1 U5 {) D, m一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無# x  M, h8 H  W# N6 J2 C
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
. _" K+ L  y$ f9 X2 g還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
+ o  L* c$ y) k3 @是大於90％。* o/ G1 v/ }! |; [

/ s2 W+ n8 f  r& M9 m3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
; d# ?  \& n- M+ ]8 {出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
0 j) H7 `3 ^/ J" o
& V6 d: D/ O( v, J- G" |% I3 N【腎盂輸尿管縫合滲漏】
+ P* R. Z: k5 I) Z$ f! D( w: v' T, E+ ^' ^  p5 O
一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
* ?3 U' T3 E; Y( d* q6 [則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
3 W  U0 d: I2 u( q) o! N  k6 z/ M: }
' m, Z* ]; V0 O3 X【腎盂輸尿管縫合狹窄】9 u+ @7 j% p4 [9 R# \+ d

/ W, R; z  p) j0 X2 E' [近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
9 y7 H2 M/ ^, H( {題很少再發生。& _: k+ L( {' O$ o

- J, B, K7 |" ]# {4 d5 W- q+ U【出血】* L' `# f: X, f) s7 i" g( R8 n

* k+ K; |! ?, H/ g. R大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問7 _7 _5 I; _6 Q# R
題很少再發生。
+ A2 O9 ~; f) ?: L2 C, `2 O2 ^6 j1 j) g. z0 V7 ?- _
【術後泌尿道感染】
/ d7 \  \' ~. }" G, r8 i+ c! ?/ S2 l7 J3 P: T$ i4 a
往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
# E1 ~; S2 W/ P- Q5 I# O擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉! C+ E5 ]/ A& f- m8 r; Y* S
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
: V( P- r/ \$ i( K
8 E. T' o6 l. Z7 O9 y【傷口疼痛或不美觀】
8 e0 x$ h2 L8 e6 T. T
! c4 J* |- k7 Z1 h傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷$ n. C6 b' h: I# `
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大6 Q; Y2 A" K; R9 C) B% {
一點的病人。
( h! k" R* d6 E4 X" C$ Z$ c7 t, g2 L7 J
【整體來說，手術預後良好】, j5 X  t" {6 S, {% N& [' P# B" u* a0 I

: O9 z$ O8 B0 j3 [; c6 s- m近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達. P0 }2 Y. Y+ s; c4 M/ p
90％以上。
6 T( [+ _. Z% {4 r+ s4 ~; Z$ ?6 @5 @$ P* N: s
【結論】. `) @& C+ R, t$ z  n& B! f
: u. m/ C. K! O
水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
0 B3 x& g0 {" T( |, i1 b定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
, `1 B$ t. L2 }% v, r2 A9 p大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。& [) G" h: A1 ^$ D4 \

5 q& O% z' p, N% T. V: o
- Z5 M' w2 z; G: N+ c7 ]本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供