腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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2 ]+ A) x5 j* w" y  W3 C8 f水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
9 N7 \4 ]; o% M6 R5 H疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上& D& Z# R- S! U
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
) j  j% D% B) _- g$ E4 a) Y壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。5 t4 {6 G% J  a" Z
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ : l7 A: f5 Q7 [3 Z2 H
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
: B( M. y" x0 G/ U排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經& e# l/ s" a1 F* g6 `. C" ?! S9 \
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
" `$ T! w7 H  M7 I5 U, P) t腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞9 T* M# N2 f& ?' Y) r# Y9 s% m
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
( }5 p# n' x; U6 z1 a1 h8 M來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因6 J5 W! p8 S9 _' H3 V
其他原因做檢查而意外發現。3 a' {- B$ ?5 d# x

* K: H$ O& a! A臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
7 _& @8 v* n/ g1 l2 E  M工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱8 t- ?" Y6 B/ P# m$ E
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆' V$ s" ?0 K: _
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較$ U) [0 {+ [" ]! b
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排9 W- f) F6 G  o- X4 b# k: g( u
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮7 _+ [8 ?; e/ Q. i" H9 Q
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可0 Y5 n: s) |- C; D" F5 S1 d' Z: w
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位, r2 n( M) O0 T  Z- N0 O
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
( H; B9 A! E6 w& Z出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對! e3 _" M- m  U9 u- E6 M
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
2 ^; l/ r9 H9 a病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
# i7 ]" I3 M. T' L$ I8 a& J近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生; S* Z7 Y1 N1 T4 Y3 ~+ g2 `
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有# y2 A  @1 _! [. b  O
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新% s: v* b8 @( N& S3 R
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
$ G* u8 L# L+ Y: z) L: r* y理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
" M; u/ q7 W# ~能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能1 R# h5 X0 m) k5 b8 C
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
" z# C) ^5 |1 T- X直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
; h9 b" Y8 d8 Y/ A塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
# \# }' W; A$ p1 m; Y+ T塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時& {$ a& T( d& j; i5 z8 T  j
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
& V9 x4 B6 X- ~/ P. A當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後+ G4 ~, u/ }/ @% B
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。+ a# A0 G( B* h  u' A% @

" f: T$ h& I5 f* i6 G$ _手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
  }' U0 ?' S" N0 Q% \5 V! k塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機3 z4 Q1 U* E. b# I
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原# [1 |7 H& v5 m0 v) m
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。: e: e6 y& A- h+ ^# @

9 @0 D- V" V5 V$ a" Z【形成原因通常有下列幾點】
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/ d8 F# `+ D$ G' _' T1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。/ R" p8 R4 E3 w" V/ P
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
+ ~+ Q9 V7 y" O0 [3.異位血管壓迫。
; S5 H8 W, h# R+ T8 w5 W4 A$ y4.先天之息肉或瓣膜。
7 _2 s+ i4 |* H  x2 E. a2 s5.膀胱輸尿管逆流。$ C  g& O7 v- i6 t

! p0 ], b6 P' W) g/ J* {【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越/ a4 U& l5 n$ H: s
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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  U* C# O1 u$ B7 Q) b4 E4 D. y【診斷工具】6 T  V9 {, S, o' @

8 n0 |& y, A* N8 I: {1.腎臟超音波 5 H0 N$ Z8 m! b2 e5 [4 a
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
% Z' R, k4 G& e" K( f/ @3.膀胱尿道攝影
; ]) {" [- S; D% I' j4.放射性同位素攝影( l# I) w6 |3 {& `6 `4 T

+ ~! L* d0 ^  S【治療】1 V+ C, b3 [; o3 E  ]# W

9 f8 E8 a0 o$ [! R' [# q1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友% x  K) Y# W- {: {
到如此嚴重。: ?7 u; t- T' E! d# b0 Z6 x
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
  [! H; m0 M5 h4 |+ u5 h  z一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
/ C. y, [4 Y0 z1 b狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心" d5 M3 ~6 L7 X# h
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率) t2 O& W! T5 H1 c
是大於90％。
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8 c9 A4 p  B" C3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
! \8 q/ U- @* K( g出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。+ G$ h! t  `9 T$ g- R$ H: x
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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. M7 K/ ]. P- |一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，# t/ y- U/ A# K5 I. Y8 ^. q8 i* m
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。& h) R4 {. j1 y; |

; v1 F, u  k  X1 r【腎盂輸尿管縫合狹窄】4 q& v1 ?' l4 {0 i. h; I
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問- S% Z# T2 `$ w$ c+ l* k% t
題很少再發生。
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( L. Y$ J! h* l6 \$ p【出血】9 N7 q: X- Y$ b7 T. X! a/ F

% i# p1 l; k. g大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問3 w/ k1 J  \1 v1 V# [* Z; m
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選" F; p( b& i' D
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉8 ~' u  Q. u" B7 d! |' L  v4 ]
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。- U0 q4 {+ c  }6 D5 ]

, P+ K4 Y- Y( _( d: _【傷口疼痛或不美觀】8 z$ H3 q: I+ b* J- r6 G9 d" T
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
+ u( ]5 G1 r1 n* n& |2 a口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
/ j& |- J& |: D一點的病人。+ D5 y- E* a3 k
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【整體來說，手術預後良好】
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5 k7 V, `) n4 ^/ J3 P/ K近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達0 p+ F+ j5 o3 S; f4 a
90％以上。1 d6 M. `* P1 ^) Z

2 @  a+ \1 Y' u  [# k【結論】- H/ Z1 V& s+ v: N
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需4 ]% @+ Q8 W1 _- A
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後. M/ d# Z$ h8 ]) @% X8 S4 \
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供