腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 / z( W4 p+ b+ I6 m6 w) r1 T/ U, p
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
/ ]7 O5 U/ T  D6 X疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上5 C* j2 g# R* Y5 f! B, k/ w
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
" ]6 z) j3 E" V! B壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
4 i1 o5 o8 E1 I4 G5 Q  |: T+ C2 Z正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
5 ?5 E5 g0 y* [. e/ W' i! ?排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經3 v: O! ^) W* j( i* ^3 i% d
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水  w. y( i: D) o, t: Z( J
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
1 a" f$ \7 [; w/ C; y是最常見的原因。7 `9 X% [: k) C6 k! b

- \8 k4 X/ A2 Z這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞" y1 b& Y7 i8 b; K# s% g4 F3 }  s
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
+ A' z. L) p, G" C) Z其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
5 o4 `2 @( p& B' x* x工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
! u- T1 R1 X* V; o6 n6 @& G一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
1 b- M, t* g9 o% o$ }1 O& G9 y% @流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
/ E; T  V/ `7 _- @' Q, P1 S: C嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
: c- S( ~5 f% l, P- R靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
% ~1 @; O6 ]- X, u手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
4 e! G1 Y1 ^: L# F* @5 d提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位9 l" ?: m3 H- g6 ]' Z0 H
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
0 _5 y# R* A* `# N* s8 N出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
6 ], N; E8 u6 y* h以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
' [/ \& n) V* p7 x. C& P2 j! |# k病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
- ]8 A% e  s. k! @* z, Y+ N+ O近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生$ i+ r$ h% l7 |  e' k: `8 v5 B
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有2 _4 q  v3 J/ d; Q! S/ H8 |
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
7 D( {( ]) O% }生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不( X' ^% B8 j9 x, {9 p
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
4 d# r, T% n9 q能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能9 |3 S) f8 b  B0 i  w
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大  ?! [1 P6 Z( N
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
7 W- ~# y0 I( P7 i塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
! W' Z+ w2 k" e! B5 ~0 F塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
4 U; u7 C, |) H腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可" U0 g8 @8 J2 D% ?/ C/ z
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
3 s3 e* }5 e; ]再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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  u1 J+ t0 ]/ Z# I8 V手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻" f4 S7 j2 u0 [2 m% g5 j8 C
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機* b# S0 b1 e- I* t- T
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原1 \0 R8 l/ w+ k$ A! z( s) F+ Q3 S
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。0 v# F& q$ }( ^4 Y- i

" k" L1 l' H% L, [【形成原因通常有下列幾點】) Q% m) q% |6 Z0 U" W, z

1 `/ @) `" r. }4 |1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
: E% Y3 K! Q( d0 w. n2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。+ r9 ~; ^* ^6 h' M9 q/ {, ]  G$ {" O
3.異位血管壓迫。 ) i+ W0 f- q9 b
4.先天之息肉或瓣膜。
& X8 ]! U. O' ?4 c5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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+ p7 s& ^2 J9 D9 D過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
+ y# |' F2 V# G& g來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】0 F' p+ {3 B+ @  t
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1.腎臟超音波 ' Q5 p) b- O# W9 X! U) F. d
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
* ^2 ?0 y7 v$ M: ?3 _7 w3.膀胱尿道攝影
! f& i3 s$ b% ~: I! y$ C3 l4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
! P% L2 p5 l/ \5 O0 `到如此嚴重。8 B6 w& t3 Q/ ?4 B! d- T) G8 p" p

: J0 j5 }4 n. C  V6 J, C2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
  R+ H; N+ p$ I0 x: M: j6 v一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
/ e+ I; R  A- V狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心0 ]/ a% L! e( z' W# V: n' N5 z
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
6 ]  G& r, u6 O0 s" d; c是大於90％。
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0 b6 z" h( M( c" w5 k" p; K+ C& [3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
" U; p, \5 p9 w/ i$ q7 T9 b出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】$ M) D& a4 b! Q. I
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，4 J  _6 w+ R# q8 Z4 X
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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- L( B; \/ F. N1 j- P8 R- f  d【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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$ P7 Z, ?* b4 q5 L7 ~- f; r% Z近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
) \8 y# B' t0 M( C4 G" V  j/ j( e% d題很少再發生。* g8 D4 \. V! S; Z) ]# ~

9 p- p: s, J' J【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
1 |2 W1 S2 f* E6 Z1 t題很少再發生。6 U. ?* V0 \  ]$ r8 o
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【術後泌尿道感染】
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& Y6 T& ^; S. Z% L3 \5 ?8 k$ k6 j往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
: d- P& B$ O0 F擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉3 t# V6 U0 o" s4 D( C
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】/ g+ F$ N: ]3 W' R& U+ M

9 \  x: Q9 o! a傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
5 ?8 s+ D( `' ?7 S6 R: O口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
& c, q( R4 e1 f$ K' I' I* V6 f* b一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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5 N) n- t* y( G7 J5 K% ]近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達: t8 d. Z6 v# @. S' F- e1 z
90％以上。
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/ S# V" g8 _7 T! F- j8 {  v5 S【結論】
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. e6 ~' ]. x1 F3 u5 e  f' L" R: i- f水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
) b$ ]* s* r- ]' ^定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後1 n' _" G& C+ f% D7 o! I
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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) A% n0 L5 F% t本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供