腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 3 V+ U7 }9 ~1 v3 \/ t+ i% E0 B  ~

3 @7 ^* Z  Q# l8 r& o+ n: _0 P水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「; k8 \/ s; C& p+ W$ T* |6 C
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上2 h; M0 U/ g# u+ \  X
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
4 o, R9 G6 W7 g壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。5 E# D! s5 ~4 P/ l9 ?( F, m

% A3 u9 V: R$ m4 P對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
8 U% d0 q( ?  Y正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管/ Y/ ]3 w% j2 M& g1 R4 H! m
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經5 G! R; L; K6 }% {) e( r
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水! h9 n* Z0 _: F6 v0 a
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
/ ?  j$ B+ R* w, @' P6 L; D$ j1 f是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞( x4 E4 [0 X; y: Z( s" A
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
. ^! u9 A. k% V# {4 q7 S% B; X其他原因做檢查而意外發現。/ \4 I0 W8 q( R7 ^+ h

0 J$ ]# n0 ?6 V+ y臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
. Y( N: \3 I. K- I; }工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
2 `- v5 O: \: O! \" D一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
1 N" c  w# J$ r" V# w" p流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較+ X& z1 w6 ?$ L& M
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
, D3 K+ a; Z6 y$ ^% G/ b3 m- p# v靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
; w3 x+ U( c4 C! f% U' ~. [手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
" v9 a5 P; S5 B' S提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
; J$ K+ ?0 X! L5 U0 `素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排8 _6 [$ ^% `+ c+ o8 \9 C# M& u- T
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對$ @; E5 K& y4 `! u4 w9 c& ?$ G9 L
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數9 G* z$ r% q) I7 V
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
' Q/ I* {+ r2 Q# g" m  w1 @近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生) I9 w4 L1 W! \+ A
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
) _+ v4 c; p! q7 c經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新. d( p! k5 K0 Y) I. @
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
' Q, t/ k' J- m% f, y理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功; F0 J; o/ J. V8 m
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能. W# G9 t0 k" C; n& C$ F: ]& h
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大, o1 E$ I4 W( V. y
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻* F: u! A; H: o- W' B
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
, d, i. l  ~% t8 O塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
9 x; S; x1 M8 O5 ~腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
; d/ N) ~* \% P  f0 A; Z% A當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
. l& _2 ^# b9 |$ }再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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. d% K+ B( B$ G手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻5 d- q9 X: z6 K1 G! j7 N
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機  B. U9 _; A7 K6 F
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原+ k1 e8 w4 R. f/ k  @" J% n
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。3 q8 S+ j) R' o9 {% \9 U# P
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
+ c; S# b# ^" J. x2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
: p5 y8 p) X- y, F5 Q3.異位血管壓迫。
) e- ?9 v" N  ]1 f4.先天之息肉或瓣膜。
' k+ U( }/ {5 j  z% I5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】& V' [8 M6 V" h2 C' t1 T2 \- J9 i) R
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
/ @9 w. j& M1 ^$ ?* L& c* c$ \來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】# ^5 `. j9 G. x1 u- u  w0 a
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1.腎臟超音波 0 n. `- _2 x: {9 v+ a
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
- Z# U. p: c1 l* D3 J' y3.膀胱尿道攝影
' ^5 ?; q: O: n, ]# i4.放射性同位素攝影  c5 o4 s- c; d/ r; A" Z' x# q

! H/ N6 ?8 k0 F# i; a. ~【治療】; [' o# _7 _# O* z. u5 s6 Z: w

8 h, h1 E2 o+ q) X  }" ~  @( g1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友/ q- s9 x4 o: b! q* E# J; F8 u! A
到如此嚴重。
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/ \6 \* S7 [! Q6 o, m  z/ B2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此# v$ J' u/ M7 C+ j4 e$ k: ~
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無( v3 Z. G6 U, L+ u( S  d' _6 D) M  I
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
0 {0 d% V7 n  @* q還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
% G; L4 j2 w5 l9 L( k3 e是大於90％。, }) {! _; @- g7 h2 u; F4 e

+ ^, P5 p$ N4 B) i- _* U5 E; ^- W3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
' N9 u7 w. ], F1 H4 i; t* v出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。2 N: r$ y: q$ k5 t
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】: r" f$ k0 M0 I9 E; ^3 n3 ]

8 O4 b0 q  m% G% L3 d一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，  j1 P6 z8 q" N. M# T
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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+ z& r' y; c/ E$ G" X/ V# Y【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問7 `  M2 A1 i5 F
題很少再發生。
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9 k! r* h# R2 F3 e0 }) L5 J5 @【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
& X; s+ g7 V1 i6 o3 |# N題很少再發生。
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0 m- l( Q5 P7 v3 Y【術後泌尿道感染】/ I! F) o0 ~$ W
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
1 T* q/ }( R* I* _% n5 e擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉  V8 E2 O9 `8 I/ H! P# e
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
4 R$ y( `" F9 n6 R6 x口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
' P# i/ w6 H* R一點的病人。: [- u) U" L0 G2 f- n0 F8 |
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
2 L& C& r0 J! l: c1 W! n& t+ l90％以上。) B1 N0 J8 b6 I% ^3 O' R* p

# j7 G; S; I8 Y* {3 b【結論】: ~; l& y% q5 ^9 r  S2 Y  o2 J: Q

. X( }2 p+ l& ?1 J* F5 e; o水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
- h, m7 \9 H) b5 Q0 w% X& x' Y( k定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後4 ?6 p! O, x! _& y3 n' y
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。& B5 m: H8 q$ q% P7 l2 }

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( \  Y# h& E: o本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供