腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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8 j+ T% k0 s& m' m水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「  m1 L3 u( x3 z' m/ G0 O* p+ Y6 ~/ L$ `
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上$ P% V& P. n0 z  o0 n" z
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
. U8 @* T; `  q壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。( m' z; c, a7 ^% U+ A

4 t( h- D% B' t  f對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
& d# `4 |2 l* ]; e3 M正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管8 p9 h; g! A9 \. X: J2 \0 ^2 E" b
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
7 V. T% ^6 @: s% x1 a& L& s尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
$ O& m3 X# y( x+ t腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞0 O0 G; j, @9 d2 F! k
是最常見的原因。+ g! t4 [4 }' S" m& \

/ M) S1 b( y* r  p這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
  x: N. `" s5 E" T9 T/ Z0 E來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因+ U; b( ~4 B: O# Z$ Y1 p4 H
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的0 O' E4 y" s9 v: A
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
" s! P2 R4 E% f! b+ U一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆# V- l& B" G  W2 R, {! K; f
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較! U6 B7 C2 `: @8 B
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排" [+ n- Y1 h; e3 n: s, j
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮  |6 j" j- C) D* ~# g4 j
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可1 Z% @9 r( m9 E; p2 T; G2 L
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位; M; `8 z' G/ s9 g5 v
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
% {- W# _; v% T# N/ _出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
6 o% {2 M. _3 x- w- e以後追蹤治療有不少幫忙。
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+ u9 j, _$ n7 t7 G大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數* }+ {1 C9 R2 v2 ?
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。; \" f6 |+ A  y7 Y! w! k( X
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生9 x* e; |4 e" \9 x4 n
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
6 y  s! X: U! m; O1 x經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新( x2 b6 {" C; v# t2 ]3 j+ d
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不4 w% P' _8 f$ }! w8 [, H! B/ s
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功& E0 T1 r: x& H4 O
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
, G+ f, ?1 z. n7 }0 N% y。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大% V8 W; H+ R5 A' t, [
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻% y7 \5 [9 n- K/ A% F1 O- l; B& Y9 W
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
2 j- D/ C6 ^% b$ Z& a4 A塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時7 ]. ~: W# u& K6 ?$ w# W
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可1 e# v& q! C3 z* a
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
6 I9 u9 f" N- A3 [2 E  m; U( Q再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。  x9 T2 Y2 i4 B5 E; O
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻3 E8 z" b8 s% P2 `$ D
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
) ^/ ]- g/ R# ]8 @率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原1 q7 e. e) Y/ {9 n. G
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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) I7 L' `. P) Z) Q2 f, c% C  u【形成原因通常有下列幾點】/ k1 ?/ b; ?7 ^, ~7 d9 d9 q# h, g
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。+ v- P9 w  o$ b
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。7 J# P" N0 }) t$ R
3.異位血管壓迫。 2 ^! _( f& B/ q2 w
4.先天之息肉或瓣膜。
8 i3 T9 Z5 F3 P( D6 `" j5 k5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】% ?; L1 t5 w5 g/ _) N% y

& M: P/ L# M9 v/ c- r過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越% L! G: Z: G, y# M
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。) |$ y8 F- |9 f: W

6 u" g, P8 F. @3 M8 [【診斷工具】6 u5 B* B' a- [0 t+ [, u
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1.腎臟超音波
0 n7 L9 h5 @5 A. K  J: q# z1 Y2.靜脈腎盂攝影(IVP)
# q% j: ]6 E* t3 K- [8 l4 N3.膀胱尿道攝影 : @% F: v9 o# q9 G. [8 s
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友. f9 u5 |' q- b+ o# X# i) L. {
到如此嚴重。
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- X2 |' a' ~$ f( j( ]1 D& z! p2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此/ j. M0 S; b- T4 C0 A" g
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無1 N1 V7 g. [8 P2 x
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心) |( {5 i* m1 ?7 |" s
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率! s. ]2 I) _4 J: v
是大於90％。2 V. [2 a5 I2 \' U) X: [2 i

5 T1 ?* H- u! N( j( _3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
+ L3 h( [& F- j: Z  x出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。0 j8 m+ ^! e$ h$ z
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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, p" u! k2 }5 d3 y1 I3 _一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，& R' x2 h' w/ J5 _3 \% f6 x$ X# h
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。, J/ N1 \, Z# y. @, a; I' v
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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- _7 }1 G1 W7 l$ G近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問4 K5 h9 m/ [9 R! o, G
題很少再發生。
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3 c6 u, @  W! i; W, {4 v+ a【出血】, I# \" @0 V. V7 J* I6 |

% o0 H9 d' U! i, o0 _大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問2 @; n8 L9 k8 u
題很少再發生。& L! K' W( j1 y. c, k( k0 \
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
5 f4 m8 O3 W6 S' m! U6 u4 d( q擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉1 c7 o& H: W7 K( l; }6 f( O& H5 l
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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7 O2 \1 J0 K( i. ]# S【傷口疼痛或不美觀】4 S* v& s- @% b) Q, Z* d; D
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷1 e3 ?& D1 e* Y! i& w; v9 f
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
  h. ?- M$ A: h4 j# ?/ M) s一點的病人。
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, A$ g: G- U. [5 B【整體來說，手術預後良好】- \) G: f& U* p

# r. D4 F9 {0 [( v, B* [近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
$ Z( W2 T6 M0 A& R/ B& \90％以上。
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; m+ \: S9 P4 U5 ~【結論】3 e% b/ b. \, d
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需+ e0 m2 e% y1 f$ w) B3 m
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
7 X" h( @% ~' n$ h$ w大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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% Q+ c  u* x2 Z7 }本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供