腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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4 G! T* S; ~' I, o) T  [水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「" q0 \" |1 c, i  z  D" N( x2 k
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
6 M, a5 x3 E8 m5 G/ J! ?) I+ L的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破  `' L& V9 B* _! I
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
; U4 a5 f% t1 n$ `3 G正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
: p  `6 i! K$ r排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經7 ~; ?+ K% s# j2 P
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
" J. p; x! t' A7 I: z腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞0 b( F2 a( \0 t5 a) b
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞. ~$ p5 x. q8 u2 {" K; y* h# x
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
8 W+ o1 |. W. f; V( c% E其他原因做檢查而意外發現。
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) ~6 z# V  h3 ?臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
# ?; E- M+ c* M: L工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
1 L; S7 s) L: Y/ Z" J: N- z" S一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
3 L; F/ |$ D  c! {+ w8 L5 L流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較6 i7 p9 O% ^  M8 o' e
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
# Q, Q6 a1 Q& v) Z3 o, D靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
9 e+ y! b$ }, ]6 M9 Z* o) t手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可6 F4 @% n- x) A& Y1 i
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
# g# ^( A) |# D, L2 I1 O素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排) ]. H8 i1 |/ a8 v4 ^4 r
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
8 E3 b2 Z8 p' T  P6 V7 y以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數" s. G) f0 {4 L
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
2 {- a; _5 c8 U/ F) f近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
  \, i* G8 q& |0 b兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
# D5 r* H# Y: Y1 [$ g* y# B7 Y) x3 X經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新2 @# W  L; N3 Q) i  x, a( K$ e
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
% o( q/ M. V+ w( l理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功9 t  w) g% s' Z7 ?
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
2 |% Z8 E0 ~# e2 y。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
; X, t5 g6 o% G8 v直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
; V+ \; O7 N- }5 \2 s塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻  q8 v- S# @9 {
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時7 e6 O, p2 ?! V! C
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
+ n. T. R4 x* F9 j當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後7 R# R& E* K. l4 q- @: @3 t+ f
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。& Z+ r5 l' G. P3 s! b) R

0 O! d! h! L+ Y) S- Q手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
2 e$ p, r7 j: @: z  z塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機6 o/ c* j; x, Y6 Z
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原  I! W1 [7 {9 \' Z: g- Z; K6 i6 ~
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】6 v+ r6 @- f7 d- d) E

+ Z# X3 A% R( b1 [# i+ k3 I1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
( D& |% D* m: y( ~# A9 U2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。3 F' ]9 C2 ]$ P; g- U: i! L) e
3.異位血管壓迫。 $ V$ c8 b: y$ ~& S  w& q+ L! S7 l- T
4.先天之息肉或瓣膜。
9 ?) Z, {4 w; ~5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】; ?1 |' A, y5 T# e% D$ r  Y! J
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
" q; C# R9 a# x! B來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。" D- |3 _  Z1 r  p% K1 A

% o9 ]+ V1 ?  v$ Q7 H: \【診斷工具】
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1 }9 e- A# o) m( v4 Q3 c1.腎臟超音波
' [- b- _  L# r, a' z9 A2.靜脈腎盂攝影(IVP) , U, f0 y9 w8 H$ t% N+ I6 k
3.膀胱尿道攝影
) L# k7 J7 c3 s" F2 [& H4.放射性同位素攝影
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" I) v# i; l- [9 t# r0 R【治療】
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$ O0 _, ^& u9 T1 |1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
  @/ Q- W! i: ?- H: ~3 x3 a8 b到如此嚴重。7 s. M9 s+ s" X6 Y; E/ ?
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
' m  V6 U& R/ M/ B一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
- d" W4 g# @, J. ^6 ?) d狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心# l8 q# {( k! Z' M) x6 c  ^
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
7 _+ ~: e0 ]+ A% D7 E- A4 B2 E是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，: R7 C% r1 J4 k- l9 i- ?! f
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。  [* @$ {2 ~3 @3 k/ M8 }

4 A& y5 o' G0 W) x$ _  P& ]2 L$ c$ S$ ~4 q【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
6 Z0 E' b2 a+ l! }# y則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問/ N! u5 ~! [( G1 b
題很少再發生。
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【出血】
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0 {/ q5 |0 K2 q- b3 k+ v: V大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
1 R* O* Z; j- ?: ~! j3 r' k* S題很少再發生。8 S+ [5 U' [2 z4 c; G; S! D* I4 o
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【術後泌尿道感染】4 k! _0 V) _! {/ u' ]
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
' z7 d  p% P0 p3 o7 K. U; x0 r+ g擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉& Q* d7 ~3 J7 ~+ A: W
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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9 i$ h) v+ P3 l# t; m$ \【傷口疼痛或不美觀】( y1 Q  k5 k- d2 D

* \& b5 V1 y& J7 p4 ]# l4 ]傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷) D* O) r8 B, K, A) V7 J
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
0 I; K+ m+ f' a5 W一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達* O$ _# c- G* C9 a4 ^% Z# ~3 N$ e
90％以上。
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) ]1 [! d/ R5 t( ^- J% e) s【結論】
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9 j* v% o/ x  `2 V7 O5 z% A水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需$ Z0 l1 n7 s! K7 ~  L
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後( j- r$ E" E$ V; q5 [9 m7 j. `
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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# T& a$ x- [! x本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供