腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
- n9 _3 d1 |( S  q5 u0 T9 ?疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上7 y7 d7 q1 X8 Q0 X, ^
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破$ _- s; @' o7 g. d. L3 o2 y% {2 l
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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9 |4 ]! {, l8 r1 M對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ . [$ A+ l$ F( j" X
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
1 I& ?7 v6 s' R2 n4 _排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經* A) c6 U/ F) ~9 [; X" Z9 S
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
, @; q( `0 r5 H! l0 c4 `: V腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞; N  i$ W9 H: Q" r0 b) O4 K" r
是最常見的原因。* }) k. m9 N( A

/ z# K# I& h2 t3 g+ r+ I- m這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
& _$ h; L8 ~3 ~* J來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因6 A! ^8 q" v$ [, x
其他原因做檢查而意外發現。* r; B& x/ n$ `4 e  Y* I

" Z' o) E+ g  J/ f$ a0 t臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的* Q3 y) {( G# h( L4 ]8 B5 ^
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱5 ?; I+ l- r- t7 @) y
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
3 Z# m. H7 {. y9 `( U" N9 P* Y$ O流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
5 w) o6 f. J& e2 |, J; w0 u嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排( G( ?, ?, V: ^% [& B7 Q4 P
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
: O8 L% l! D( k5 m手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可  K. k* A% X4 I. d1 R
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位6 {% |' v/ M) o' A. C
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排; {; g& e2 M- A
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對- ?* x% d; s( t" K8 T
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數' H6 @- }/ H4 U, {
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。+ r" R  O8 m7 S' u- z9 I$ \
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生" ]' _: V3 V! L0 v! W
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有$ ~) b9 b3 R9 v
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
5 q7 s* B9 N0 ^# e$ _* `. v生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
" ]. [, A0 x+ M' W6 ?理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功  H& j5 l3 H" f" E
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能% k4 L6 }4 P' p1 @6 R
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
  `  m2 g2 o8 K! X直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻& A/ n+ Q& T& r& {
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻5 o; z  p) |5 P6 f
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時% H) }0 u5 W& w. ]
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可' K7 Z/ k+ K# T  r* j/ s$ Z8 s
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
' s$ }5 i  }8 K7 y5 z再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻, h  q+ Y5 l8 W* G% |" j
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機6 S0 ]# \8 R: M/ c7 b* }" M
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
1 u& ?; b; X. o& J因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】7 A3 ]: ?* |/ ^9 R& b" f

8 w3 [$ G1 W) c: ^$ E; o% `3 B1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
3 W) k6 Q4 M+ p0 X( }2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。8 E: z+ ~6 w/ @" G
3.異位血管壓迫。
( K: G7 [* o( s7 v6 ^4.先天之息肉或瓣膜。
/ t) b6 X+ d8 U. u5.膀胱輸尿管逆流。
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2 Z* ?: e* b9 m6 ^8 i5 R【臨床症狀】% v7 U2 [. R1 {6 g
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
- F! `; n2 P+ p, t來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】2 @; ]; ^5 a* o/ ]" b8 z
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1.腎臟超音波
  M9 o3 d2 S5 Q, Q2.靜脈腎盂攝影(IVP) / F" @( }, n* ?  V6 I# W
3.膀胱尿道攝影 . v2 a5 Z  g3 @) h2 V* V
4.放射性同位素攝影
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" o! ^4 q/ U& @0 v( t7 S【治療】0 G! k4 z) w" \' b( z& E6 x- ]
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友" Q+ Q- l$ k8 E9 z/ }- }& P$ D' v. u
到如此嚴重。7 P0 g' V$ a% o5 J& p+ ^

2 D6 @0 U4 K+ I* s1 A( g$ ~) \2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此0 I9 M- \; A/ V/ r& k& d
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無; C) k; a! R# C2 C% _& R
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
# D6 R0 K% l5 Q1 e3 W/ J' c$ G還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率  v* ~# `. A9 h7 q" d+ G
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
$ |/ Y- k& s7 J出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。) G. o, t6 x; z# [

0 Q( h) }" n' g" m1 U( t; X1 q* {2 `【腎盂輸尿管縫合滲漏】( w) h0 k% n2 L1 \0 I
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
/ p  j' @* A( d) d5 u則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。, K( J  @: f2 g: }: N* v" N! O& T
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
3 w" T, D% t: O  o% B8 D題很少再發生。
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/ H# G3 Z" G5 e( S【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
/ q8 Y/ _9 a4 [題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選) I1 T5 E" {+ G# A8 P# S( d' M7 a
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
' @: M$ w- V( w9 y4 }. t! ]，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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* W- _! X& x& x; V0 R傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷3 M+ }2 W! _3 q, p6 K2 n
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
. f) Y: r8 _- n6 a一點的病人。( }  z/ u* H. G. W2 g$ U6 O! \
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
# k% V2 r- o% v: |! ^: t5 C0 p90％以上。& y7 k- t( Q( H9 L- _

+ w4 h% B/ y1 ?) o1 K【結論】) Z( ]. R1 G) z6 l2 }, Y$ {+ o

: U& V' z+ ^4 \1 ^; u$ Y9 @水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
$ Y! c! q" {4 U: D5 L定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
: \) v& F& s) A# z大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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& R- r# `$ s' V" Y' P8 R本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供