腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 8 A" a' s$ ~& W6 R  ?- b8 {
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「7 P: R6 ?  {. P! ~4 [4 @
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
: ~$ A2 }7 O7 n5 ?! q+ Q0 m的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破. Y/ X$ D3 J: ^+ R
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。/ R2 T; u. Y3 M3 p, X  ^

8 l6 O' ?9 e$ A  P; X對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 4 m: A. {" t( m' J/ l* K4 B
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管$ R! {, ^  G  p' ^  G( p6 y
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經/ D- V" ?5 J" Z3 A3 e
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水! x8 j3 T% A2 f0 h7 D1 P2 O
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
: S, X) M) l% f7 r6 E是最常見的原因。* L4 `+ K9 U+ u4 O% i8 r
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞2 ]$ @( K, Z4 I1 N& E
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因) b  U, w, P) y0 M4 w- W6 Q
其他原因做檢查而意外發現。7 R/ k% q7 ]! e5 X
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
0 J4 a( G- `1 v6 l2 b* }工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
7 n0 `9 C  _  I0 ?% D一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆/ Y. ?1 U) `8 E* n
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較  v/ ~& `' v! v- f, c4 o6 q
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
6 T& F: Y. H5 b* B8 E$ w3 V* B, y靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮1 @+ F8 }$ {9 s) F2 z  w4 K( t
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可+ }- H- l- I9 [: Q
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位0 t3 F0 l5 _6 K' l  O* C) R
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
& y. a) A- {0 l# _- ?出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
: h8 D$ `) I8 v. h: {! @+ H6 p以後追蹤治療有不少幫忙。
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6 ~2 V( _! b5 @3 y4 N, b) Q大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
  Y- t0 j, B: e- v  O3 X病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
6 C2 ~( e* d- T7 y) F近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生& x( A& R* N$ J7 E: }
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
7 W2 }0 N. C6 [" s經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
/ E. o+ N$ R4 ?; j1 ?生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不' V* p7 V* D/ z
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
* |5 O- L0 Z) |+ x6 N  @能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
7 h$ I1 ~& h3 G- `3 M0 G4 B。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大; P, ^7 s: m9 ?' E0 J
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
- v. g! M; l2 ]# q$ R4 z/ J1 V5 O塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻8 C5 l, U7 g, x1 O, l  L" ~
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
( n4 B& D$ G' D. \腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
  m4 R, e$ k9 t7 n* n當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
4 ]$ y. `( r7 \9 r* H) R再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。3 ?% w2 v& C3 b) I9 l( r& c

9 G) h+ l: e# ]- `5 K手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
9 e' Z. D* i% L6 j( U3 X1 x塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
9 }! I( ^1 K, E3 ?率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
: Y" t; S5 r) `0 q- ?2 r: p因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。! [* p5 Z& b0 o% {8 x% O
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【形成原因通常有下列幾點】3 x4 ?" P+ x  P3 [; d

; \* V# I# G7 ^9 B# k4 t* v1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。1 f! C& h. R) b  w
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。+ ]1 n$ I6 l2 \# f* \6 \( F
3.異位血管壓迫。
5 W3 p& @6 J0 `7 u; S2 ?4 X2 G( j$ e4.先天之息肉或瓣膜。
/ d9 L. N  J$ j$ d" d5.膀胱輸尿管逆流。' b5 r3 a- N9 u. [& m
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【臨床症狀】- }* Z. W. P% ^( r5 J) u

  C; n6 c( P* Z  G過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越3 y6 G, T- G8 s2 L" ?
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】/ T8 g- m1 j- M/ h: G1 u" A4 ~# @

6 Q% D, W! n. e1.腎臟超音波
& h/ F) u+ N9 Z5 [  ]) K2.靜脈腎盂攝影(IVP)
/ e, |; s& ^6 ]0 p1 o) j, a3.膀胱尿道攝影 ( g5 Y) v1 d# L# T& T+ n3 ]
4.放射性同位素攝影
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【治療】: X- g) y' F9 l4 C
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友  N& N$ i7 ]/ \5 I& ?, O- f# P) b
到如此嚴重。; J- g& @$ i1 M- ~( T% k
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此" C. ~4 f" o& }; r
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
4 O$ [" O# p7 f8 q$ J5 ?9 u5 W狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
4 B8 P; b; J5 @0 t( q還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率1 k+ ]2 Q% b) o. R- k0 w
是大於90％。% {7 c7 l9 U0 n( f
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，- {0 n  O5 j+ {! j
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。8 w$ C5 l" Z" U! I( J6 h

- {# @# f( m; d. v- X5 C+ I9 e【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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' e2 f3 p6 x" {5 N, l一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
3 B/ V" Z& E; `1 U) q/ O* |則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。# Q* e4 {# z1 }& D1 P+ n: L

' F( i% U* E8 @! C9 b【腎盂輸尿管縫合狹窄】% F% x: G1 u8 y' A
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
0 x& W" B6 v& V3 ]2 e! Z7 k' j題很少再發生。9 X% y+ F8 j2 }/ ~/ j

0 @; m4 ^4 q5 l) U【出血】$ U( G8 h+ D) j" X
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問8 m1 G! o: E: P+ K
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】( N! R6 L% N6 x) r" k- S  `; t
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選! T4 u- E& e5 S& t0 N
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉. r3 `$ D. N8 z+ D, |+ S
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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6 V& |; O$ a5 h2 z( e【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
; u+ l( \% t6 L% m6 ?口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
: E; ?! U: H4 \& ^0 ?0 G' M一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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1 v& J( R/ ^( o' T' y近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達; K$ {  j% G1 a8 E! t
90％以上。
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【結論】: L: I# f& K( l& r
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需2 t. M0 D- a5 {( D
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後, E6 [6 U: P4 c0 i2 _1 A2 q; n- F9 K$ Z
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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% p4 J0 O1 O+ M6 M本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供