腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 & F  M+ u6 O4 m* a0 p; c

( G2 _# f! w" a# y( I! C1 M! K6 A* q水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「% f6 W$ n% B7 \/ V7 I
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上# a. ^1 V/ t) s, V* {4 M; |6 i& Q
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
8 m8 C4 ^5 k, j6 u& g$ L; A壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。6 ^. R" M8 ?2 H# R; ^% A9 K% Z
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ + t) r3 a' v3 h. _. X& N$ A
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
4 t% v" z. U1 n0 n排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經5 a2 P4 W$ i. ?# p3 X  G
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水  f: w$ l' s) {
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞3 [: |& _7 K9 `# s+ Y8 F9 P4 K
是最常見的原因。# C. R: |& \3 m$ d: U% K. u: K3 m
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
: K* k' i' i" t) K4 O來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因2 {) P( {$ f/ ]" l- {
其他原因做檢查而意外發現。
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5 v9 ], g" w6 L) P, S臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
: h5 ?* Z  C& a3 S工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
, y- r( v8 j) p( i; a一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
2 Y0 w" ^. \; }2 g7 A# y( Z3 d流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
3 l" J" i- P7 h! z0 e, U- S嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
* F1 h3 @! F0 M; f靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮! s0 {  C5 q4 }/ C0 @* @: e
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可: K! O, I0 s: K$ _) K# T4 ^$ [
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位: D6 `! T0 R3 i9 D6 {7 P6 A
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
; s3 a$ S5 y# t- t出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對' M4 Y- t$ e' \- {+ s
以後追蹤治療有不少幫忙。. q$ j0 J* \3 r0 E) s

9 f4 c. Z7 Q( \6 F: p大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數6 T+ e9 k8 K( N5 Y# t5 T+ n
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
% @, d( g! e) p! e0 H$ {9 S3 F) w近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生' M4 t' m$ x& z) O7 h* J
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
0 ~  ~) l$ T$ J5 H: c4 g8 I經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新" [4 e! V- z1 D9 _' F8 V: V# L
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不4 @# }% R$ j5 `6 {; T1 }
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功# p7 u& l: f1 z# \4 N, `8 @
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
/ d' U! ?( W( X4 ]* e。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
% M* D4 i0 `, g: g7 M$ m/ D直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
2 ]* j% g! V  C5 \" j/ Y; W塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻. c3 s3 i. P) h
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時! h8 l  i$ v- d/ ~6 Q
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
; `4 A5 m* V7 Z. w* U當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
' ~1 x& w% q: W再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。: _. k9 z- ]2 _+ t0 O$ `0 w: t
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
( `# u, t( A) \& M9 Z# t5 n塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
+ S" c  L4 G1 u% t7 R3 [  j( Z率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原! d$ T) r- s6 j( _. o9 @* c
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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, h% {0 R* y+ Y. ?2 G) g【形成原因通常有下列幾點】
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1 [! V$ l1 ~. o6 F7 N1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
: \9 o. N. ~$ P! T# i" q2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。' f6 E9 ^: n9 A" w" R+ U$ e/ L
3.異位血管壓迫。 $ H. R7 t4 O2 c7 n- `% Q( y/ K
4.先天之息肉或瓣膜。 8 v( [- Y' H8 M
5.膀胱輸尿管逆流。+ B  @% |, a  c0 X$ T, O% ?
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【臨床症狀】! `. t# Z* ^7 q
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越* L" O5 p0 y: F' n9 F
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。  N/ ~9 F3 N  h! ~

. A# g3 \8 J9 R7 T5 n# q% Q/ D【診斷工具】% d9 Y( I6 W! ^, r: W% R" V3 E
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1.腎臟超音波
; ~. p' J. z9 }2.靜脈腎盂攝影(IVP) # A- X: W; ?5 J3 X6 |+ \  W2 L) ~
3.膀胱尿道攝影 - \2 ]7 a+ g) d7 n; G+ `
4.放射性同位素攝影
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* t( T) y9 h! V$ a$ [( j【治療】- w' V  ~1 ?. R# e& `" X
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
, P3 s3 G% G7 H1 n8 L9 J' |) Y到如此嚴重。
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6 {! J' i# d& w4 q1 p2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
8 b. P) k7 K2 t0 L一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
: _& W4 Q, m: b& m# y狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心, F+ n8 A" x: [, ^+ v/ Q. q* q6 |
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率& L" ?0 U8 q; Y% J0 B6 U! @
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，* T3 d$ K0 K; ^' g
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】6 b# V* R2 G! P8 a6 u# j. P! H

3 E, s& r# h, L, H/ r: l# b一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
/ O, B# S2 [3 P9 F4 x% z0 B則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。2 ~: y: z, y$ X& z

9 u' F+ i. G8 D' J$ Q3 I# N【腎盂輸尿管縫合狹窄】! Z. }, x6 d4 s& t8 K
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
) j7 u4 d) `2 W7 n" v: a5 G題很少再發生。
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【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問  C, t* A" h8 M; Y2 P9 ~+ y0 z
題很少再發生。0 \3 p, t+ _& \

# f6 m- F9 Z: n0 L# e4 R【術後泌尿道感染】# n. X3 Y1 b* @/ z

+ \6 v) G8 v% ?% @往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選1 w7 Y! x9 i+ T
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉, u2 }0 x. h, J8 V
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。+ U, R# H, Z/ }0 _2 |/ A9 c
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷$ q' {: M+ j1 W1 t' a
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大5 h- u6 \- V7 L& E
一點的病人。0 k/ B. z0 w' n& r( E' T5 R* [

& M8 Y6 _8 {1 `: s% W& C) P  V2 @【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達+ K2 l9 R% k0 R* O
90％以上。( K; ]( t  n# Y! H

7 S8 |- E$ p+ \" P1 e; k/ a8 b6 v【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需. S1 [" L7 \" C4 Y+ c
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
, [" V' R* j4 O0 S- u大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供