瘀青及流血不止背後的危機「知」多少?都是血液的錯!
瘀青及流血不止背後的危機「知」多少?都是血液的錯!
, l2 Z9 V2 a. J F) q% u9 v/ ~- A文/高雄醫學大學附設醫院小兒科暨小兒血液腫瘤科主任
3 {1 z. n) |0 i$ \1 b( K9 f! Q 曾馨誼講師、張泰琮副教授 4 G }8 H$ Q2 R2 ]2 T
) v' }6 E; c- T; U% b0 \1 U「呀!你的腳怎麼碰一下就『黑青』一片?」「醫生,我小孩最近常常流鼻血,一流就是半個小時,怎麼會這樣?要不要緊?」你可了解瘀青(紫斑)及流血不止背後所隱藏的危機?瘀青或紫斑其實是一種「出血傾向」的警訊,人體若因血小板、凝血系統或血管異常,常會有出血傾向;血小板減少或異常可能出現皮下出血(如小出血點、紫斑或瘀青等)、牙齦出血、鼻血不止,甚至腸胃出血及腦出血等症狀;凝血異常則較常發生關節血腫、皮下深部血腫甚至腹腔出血及腦出血等症狀。臨床上發生紫斑症之常見原因可分為五大類:
: n* ?- {. I3 V- X2 X! d2 Y
$ _: J' g' Z' Z(一)單純性紫斑:' T' d ~, x2 j1 H; S, |
8 i% |' Z% G D& Y8 X無特殊潛在病因,常見於幼童或中年婦女。
. G* c2 ]0 Z! l# n6 v' a9 U( ?1 q+ ~9 }. o1 j; ?
(二)血管性紫斑:
3 w' a% C, t4 Q* H5 k/ R9 n. S) ~3 _; t u H" v/ T
血管因受傷破裂而產生紫斑;或者另有一大類自體免疫疾病如類過敏性紫斑症、系統性紅斑狼瘡、類風溼性關節炎等,會產生血管炎引起紫斑症,它是因為血管壁因免疫複合體或抗體沈積導緻通透性改變,血球漏出而造成紫斑,最常見的是類過敏性紫斑,好發於二至七歲,男孩較多,紫斑好發於下肢及臀部,稍浮起,有壓痛感,另外會侵犯關節、消化道及腎臟,引起多發性關節炎;約有半數病人會有劇烈腹痛及大便潛血反應;腎臟的侵犯率約25%至50%,以腎炎來表現,會有血尿及蛋白尿;臨床上可以類固醇藥物減輕關節炎及腹部症狀,但不能改善腎臟的病變。
4 l6 P ^" T: P5 S# y+ w- J) f$ D; w( M3 V* N6 h; d3 x
類過敏性紫斑病人,輕者可以自然痊癒症狀,症狀明顯者需要藥物治療如類固醇、免疫抑制劑等,更嚴重者可能需做血漿交換來改善病情。
+ j& r. H8 h3 |% c! j, C/ |: C' B/ P$ b3 n$ C6 N
(三)凝血機能不全:* |( D3 x& J6 Y
) t( p: U- [8 c/ {1 ]
可分先天性及後天性:(1)前者如血友病及VIW疾病等,這類疾病是因為缺乏特定凝血因子,血友病A、B、C分別缺第8、9、11因子,而VIW疾病缺VIW因子,血友病A及B屬性聯遺傳,所以男孩較多;血友病C屬於自體隱性遺傳;VIW疾病屬自體顯性遺傳;臨床上可分輕度、中度和重度,輕度者在手術及大傷害時才會出血不止,中度者在微小傷害即可能出血不止,重度者則可能自動出血不止。臨床上常以關節血腫及肌肉血腫來表現。治療方面以補充凝血因子為主,早年是輸以新鮮冷凍血漿、冷凍沈澱品等血液製品來補充,近年則有濃縮的第8、9因子可補充。但是輸血及濃縮因子可能因而感染肝炎、CMV病毒以及HIV病毒。(2)後天性凝血異常:如肝臟疾病、維他命K缺乏及全身性血管內凝血症(DIC)等,造成血中凝血因子製造不足或消耗過量而引起出血傾向。
$ A4 G; ~! c2 k6 v5 Z( _" K. L
& F4 i/ D$ F8 a; V(四)血小板數目減少:8 a' F: l2 ^* Z1 ^
. s6 O. D6 R6 o4 u4 m& x9 r引起血小板過低的因素很多,可歸納為製造不足(如骨髓衰竭)、破壞過度(如免疫性疾病等)及被脾臟扣押(seguestration)(如脾腫大)。而在免疫性疾病中,以特異性血小板減少性紫斑症(ITP)、系統性紅斑狼瘡及類風溼性關節炎等較常見。以特異性血小板減少性紫斑症為例,它好發年齡為二至五歲,典型症狀是在病毒感染一至三星期後,突然發生皮下出血點及紫斑等,有時血小板數目會低於每立方釐米2萬以下,此時應先排除其他血小板過低的因素,需做骨髓檢查,以資判別。一個臨床上看起來活力佳及生命徵象穩定的ITP病人,即使血小板數目在二萬以下,沒有明顯出血的話,只要臥床休息不需特殊治療;服用類固醇藥物可早日提升血小板數目;但若血小板數目在二萬以下,身上有傷口流血不止或腦出血情況,需緊急輸血小板濃縮液及給予免疫球蛋白(IVIG)治療。# e: }. n; q, s) r2 Z# e
2 y6 s- |, u& j, R* @3 h3 ^5 i$ bITP的病人有80%在半年內可使血小板數目恢復正常,但是有20%的病人血小板數目低下會超過半年,變成慢性ITP,這些病人除了以類固醇藥物治療外,尚可嘗試免疫抑制劑,高劑量免疫球蛋白注射、高劑量類固醇或血漿變換術、脾臟切除....等方法來治療。
1 I0 |) |5 e' _9 u) M% ]" [& y# c
(五)血小板功能不全:也可分為先天性和後天性0 u ~4 X+ c0 A! ` `. W" [1 `
6 [1 l4 h' n, T5 r% k2 |(1)前者如血小板細胞膜上蛋白缺失、細胞內顆粒或緻密體缺失、或是Arachidonic acid代謝異常,而導緻血小板的結合、凝集、釋放及代謝等功能異常,會引起出血傾向,與遺傳有關。(2)後天性血小板功能失常,如服用阿斯匹靈不當,及某些抗生素(如半合成的penicillin類)等也會影響血小板的功能。
7 ~- Q, y+ x( C; o% K/ U" X0 M) `# z7 r0 r# _5 }& ~5 h3 w
一般開業醫師若是遇到有紫斑症或出血傾向的病人,都會趕緊轉介至有血液專科的大醫院就診。我們遇到一個紫斑症或出血傾向的病人,例行檢查應包括血小板計數、出血時間(Bleeding time)、PT(Prothrombin time)及PTT(Partial thromboplastin time)等以進一步區分其病因。而每一個紫斑症病人的病因不盡相同,嚴重程度也相當多樣化,並有其獨特的治療方法及診斷上的困難,在病程與療程中常會出現危及生命的情境,所以必須是具有血液腫瘤專科訓練的醫師才能勝任,不可等閒視之。! A) Q) @8 X4 m% F
; B. n7 j/ `! a$ H& G* E+ D
本文摘自:高醫醫訊第十七卷第六期