世紀初崛起的角頭 多喝水慎防憩室症！
0 { ]! N6 o2 G0 F
5 S! X. N3 L7 f" n$ A7 t
由於飲食習慣的改變及社會人口結構的老化，我們可以預期大腸憩室症及其併發症的發生率將會愈來愈高。雖然大腸約有130-150公分長，且環繞於整個腹部，然而大腸憩室併發症的名氣，卻遠不及短短3-5cm長的闌尾炎。這部份是過去發生率真的是比較低，也或許是診斷工具不普及，以緻於較少受到注意。事實上大腸憩室一開始只是19世紀時，病理學家眼中較特殊的一些大腸壁的囊狀突起，一直到20世紀初才逐漸注意到它會造成發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管、出血等臨床併發症。現今飲食習慣的改變，診斷工具(如電腦斷層掃瞄)的進步，發生率似乎有逐年增加的趨勢。
7 c! k. b9 ^0 M" G' E* K
3 g1 W3 ]0 F5 ^; |. F& [預防憩室炎最有效的方法是避免便祕，因而最好的方法就是多喝水，以防止腸道缺水，飲食中含有大量粗纖維，可以防止食物在腸中積聚。由於有些維他命B是由腸菌製造的，一旦這些腸菌被破壞，就會缺乏維他命B群，因此，飲食中包含適量的維他命B群尤其是葉酸，嗜酸菌能破壞結腸中的腐敗細菌並有利於腸菌的繁殖及維他命B群的製造。
/ i2 Z1 a& e$ U9 }4 p$ [8 z
) z% U( |/ t6 _ n% z) a( l8 J以下概要介紹大腸憩室及其併發症的診斷及處理。
& Z6 ~+ A) @8 W; G2 o. f- a
1 w( ]9 h$ p Y. n9 u* ~* o
憩室症(Diverticular disease)
1 ~5 y; F2 p9 W2 F+ C- |! l
: M' T/ r1 [* K) p
憩室是大腸壁的囊狀突起，其大小各異，從幾公厘至幾公分大均有。憩室症的發生率與年齡有關，40歲時約占5%，60歲占30%，而80歲約占65%。憩室症在較未開發的國家較少見，原因可能與不同的飲食習慣有關。研究指出攝取纖維量太少可能與憩室症的緻病有關。乙狀結腸是憩室最常發生的位置約占65%。
0 \* ~& k8 R5 Z% S: Q; a# X) r3 K, C+ n1 r z+ u
大部份的人都沒有症狀，依臨床症狀和表現，可概分為兩大類：憩室炎和出血。約10-25%的病人以憩室炎表現，以出血來表現者約15%。
' L, J0 B5 m2 {' l' I3 ~6 ^2 j5 W
$ k4 p# J' i. Q4 [- I) v' C. ?一、憩室出血(diverticular hemorrhage)
1 Y1 G; z5 T, g' [
2 g- e# m5 L. G$ A
憩室出血佔下消化道出血的30－50%，雖然右側大腸較少有憩室的產生，不過大部分的憩室出血卻發生於此域，可能是因為右側大腸的腸壁較薄，因此血管便易遭受傷害。約三分之二的病人只有少量出血或潛血表現而已，另外三分之一則會有大量的出血。憩室出血所併發的緻病和死亡率約在10-20%之間，而這大抵是病人本身併存其他的疾病，以及病人大部分是老年人所造成。
. W4 r" Q3 U5 D- C6 j
7 d$ S' v9 ^$ Z1 d6 P, F' Z＊診斷(Diagnosis)
3 d( o5 e: \4 b$ N9 q3 K
3 N: J1 {1 i1 b仔細的病史詢問、出血的特徵，當肛門冒出鮮血時，當然比解黑便(melena)更可能是下消化道出血。病史詢問還必包括以前有否上消化道出血、吐、消化性潰瘍疾病、抗凝血劑、抗發炎藥物的使用，以及酒精濫用。理學檢查、肛門指診、胃管抽吸、內視鏡等皆可初步判斷出血來源。而進一步的診斷步驟則包括放射線同位素掃描、選擇性腸繫膜血管攝影、食道十二指腸鏡以及大腸鏡。
- ]* `1 V$ [) g! D
$ A- c; L6 r" H6 B, C- Q- }放射性同位素掃描的敏感度是0.1mL/min，可以作為篩選檢查，然後進行選擇性的血管攝影。血管攝影能夠偵測到的是大於0.5mL/min出血，經過放射線掃描確定出血時，則再做血管攝影可將診斷率提高至70到100百分比。在急性大量出血病人做大腸鏡檢查通常十分困難，因視野實在太差了只好放棄大腸鏡檢查的念頭。
0 a: N- H! |: y& Q/ R5 y8 R) Q6 W" s P7 z0 l
＊治療(Treatment)
3 W$ T) E" p5 U, U- @6 G, y
A6 Q- P# i' @0 Y70－80%的憩室出血病人會自動停止出血。在大量憩室出血的病人中，約有15%必需緊急手術而沒有時間去做進一步的診斷。一旦當病人的出血點沒有辦法看出來時，死亡率約達到30-50%。當血管攝影看得到出血位置時，在血管內打vasopressin約可控制百分之九十病人的出血。在施打vasopressin控制出血成功之後，約有50%的再出血機率。
& E" d% h) n" Q9 N. c
6 {8 l5 ?( C. J/ H
緊急手術的適病情況包括病人有持續性的血流力學不穩定、需要大量輸血、以及再發性出血。很重要的一件事是在手術之前一定要找到出血的來源和位置，因為一旦出血點沒有看出來，病人必須做到大腸全切除，此時，手術的死亡率達到30－50%。
! b8 Z! N9 f( h) H8 V6 J
; O" J( s2 B8 u, x: z二、憩室炎(diverticultis)
6 `9 q& t; ~5 r4 g9 ?, M; y
8 D J+ g5 g+ |( K
在西方國家，局限於乙狀結腸的憩室只佔65%，發生於右側結腸的憩室炎相當罕見，約佔5%而已。但在亞洲國家包括台灣，右側結腸的憩室炎則並不少見，甚至和左側結腸憩室炎比例相當，至於憩室炎局限於橫結腸者較少見。發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管等狀況，可說是憩室炎不同程度、不同時期的臨床併發症。
3 x7 e Q _# C
0 m4 D D4 s6 s* f5 ?; K
第一次憩室炎發作的整體死亡率大約5%，但因憩室炎穿孔破裂而須手術的病患，其死亡率則高達20%。憩室炎發作造成膿瘍及廔管等併發症的比例約20%，但在第二次發作之後則可高達60%。所以，對於發作過一次的病人，究竟那些人該接受選擇性手術，以避免更嚴重的併發症或死亡，是目前值得再進一步研究清楚的問題。
% d6 ~% `/ c' o7 j" P+ D7 X% R
* \. I" D6 G( l/ w' Q＊臨床表現
8 @9 y0 a6 x( V( a4 \6 W$ M# U
1 L+ n. T& `) }( l( q0 s% A憩室炎的臨床症狀包括腹痛、壓痛、便秘、腹瀉、腹脹、發燒、以及白血球過多。其中以腹痛為最常見之症狀，但臨床上少有轉移痛(shifting pain)現象，這是右側大腸憩室炎和急性闌尾炎鑑別診斷的重要參考。有時也會在腹部、直腸、或陰道摸到壓痛的腫塊，若膀胱也遭到此發炎反應波及的話，則會有小便困難(dysuria)、頻尿(frequency)、和尿急(urgency)的現象。在此要強調，臨床上憩室炎很少合併出血的現象。
* ?! ]" w3 D# Q1 F5 h! V
# O0 g. V/ T, n/ ~5 v& f5 _2 c5 L
＊診斷
0 {1 Q- n6 m) h1 {# g5 i# v/ k* W4 C/ U# }' A6 w
從病史和臨床表現常可做一個正確的診斷，進一步的證實則需要借重其他的診斷工具。在憩室炎的急性期最好暫緩做大腸的鋇劑灌攝影、大腸鏡，避免造成憩室旁膿瘍的破裂而併發濃汁流入腹膜腔。電腦斷層攝影是急性期最佳診斷工具，可同時顯示腹內的其他狀況及膿瘍的嚴重度。在急性發炎反應消褪之後，憩室炎的病患應該進行鋇劑灌腸攝影或大腸鏡檢查，如此便可清楚疾病的侵犯範圍和是否合併其他共存的疾病。
: t+ ?& x7 _3 D; D/ A
8 m& {' p& s o) g1 p, P＊治療
2 ^: O: r9 t( l, m% p
# d6 i4 c4 M& [) F$ R! ?" H. N+ Y, s當病人症狀輕微時，可以在門診用抗生素治療加上叫病人攝取清澈流質的食物。但是當憩室有穿孔造成病人臨床症狀較明顯，或門診治療後症狀一再發作時，最好住院作進一步評估及治療。當然，在積極的內科療法24至48小時之後，若反應不佳或情況繼續惡化。就必須緊急剖腹探查，約20%的病人內科療法無效而必須施行緊急手術。
$ J- C3 _, q* _* R2 s( J& p9 d6 Y+ n n
4 W" V' K, V3 V0 E& b
