世紀初崛起的角頭 多喝水慎防憩室症！
- R7 o7 | G* L- u! Q
; L# r6 w+ s: G& _4 r
由於飲食習慣的改變及社會人口結構的老化，我們可以預期大腸憩室症及其併發症的發生率將會愈來愈高。雖然大腸約有130-150公分長，且環繞於整個腹部，然而大腸憩室併發症的名氣，卻遠不及短短3-5cm長的闌尾炎。這部份是過去發生率真的是比較低，也或許是診斷工具不普及，以緻於較少受到注意。事實上大腸憩室一開始只是19世紀時，病理學家眼中較特殊的一些大腸壁的囊狀突起，一直到20世紀初才逐漸注意到它會造成發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管、出血等臨床併發症。現今飲食習慣的改變，診斷工具(如電腦斷層掃瞄)的進步，發生率似乎有逐年增加的趨勢。
v/ o8 m8 T: F7 @9 J3 r2 W / o/ a9 O: c9 e/ g: r1 s, F) g6 L8 u
預防憩室炎最有效的方法是避免便祕，因而最好的方法就是多喝水，以防止腸道缺水，飲食中含有大量粗纖維，可以防止食物在腸中積聚。由於有些維他命B是由腸菌製造的，一旦這些腸菌被破壞，就會缺乏維他命B群，因此，飲食中包含適量的維他命B群尤其是葉酸，嗜酸菌能破壞結腸中的腐敗細菌並有利於腸菌的繁殖及維他命B群的製造。
: k# C% t2 `- h7 C& h
" }! v0 R, o$ y( S) A以下概要介紹大腸憩室及其併發症的診斷及處理。
/ I- w7 l' ?( }8 f& q9 I! N* G! `
1 g1 f& { l9 E4 A憩室症(Diverticular disease)
1 j* W! e% c6 H8 ~
0 p" W, @+ h& @ r8 @/ T- S. w- R0 ]憩室是大腸壁的囊狀突起，其大小各異，從幾公厘至幾公分大均有。憩室症的發生率與年齡有關，40歲時約占5%，60歲占30%，而80歲約占65%。憩室症在較未開發的國家較少見，原因可能與不同的飲食習慣有關。研究指出攝取纖維量太少可能與憩室症的緻病有關。乙狀結腸是憩室最常發生的位置約占65%。
5 `6 V; T2 X5 ?9 U; q/ O4 R5 e
7 n* Q' u& w, F" z, q大部份的人都沒有症狀，依臨床症狀和表現，可概分為兩大類：憩室炎和出血。約10-25%的病人以憩室炎表現，以出血來表現者約15%。
$ `; U; m! T, q- u
, q M$ S1 P: v# c& \( a+ ]4 r
一、憩室出血(diverticular hemorrhage)
+ D' N- a' ^8 a
& l n4 N. T: I( H) S" q憩室出血佔下消化道出血的30－50%，雖然右側大腸較少有憩室的產生，不過大部分的憩室出血卻發生於此域，可能是因為右側大腸的腸壁較薄，因此血管便易遭受傷害。約三分之二的病人只有少量出血或潛血表現而已，另外三分之一則會有大量的出血。憩室出血所併發的緻病和死亡率約在10-20%之間，而這大抵是病人本身併存其他的疾病，以及病人大部分是老年人所造成。
% I" v, m5 N0 P/ H1 I. {; \$ r! o+ I5 j0 C
＊診斷(Diagnosis)
: W5 j6 m5 ~% g" @ Y* ]" R
" L u& L8 q, ^6 i仔細的病史詢問、出血的特徵，當肛門冒出鮮血時，當然比解黑便(melena)更可能是下消化道出血。病史詢問還必包括以前有否上消化道出血、吐、消化性潰瘍疾病、抗凝血劑、抗發炎藥物的使用，以及酒精濫用。理學檢查、肛門指診、胃管抽吸、內視鏡等皆可初步判斷出血來源。而進一步的診斷步驟則包括放射線同位素掃描、選擇性腸繫膜血管攝影、食道十二指腸鏡以及大腸鏡。
~+ S) w8 Q" W' \- w1 y! O9 {1 {, A( ~9 S: A
放射性同位素掃描的敏感度是0.1mL/min，可以作為篩選檢查，然後進行選擇性的血管攝影。血管攝影能夠偵測到的是大於0.5mL/min出血，經過放射線掃描確定出血時，則再做血管攝影可將診斷率提高至70到100百分比。在急性大量出血病人做大腸鏡檢查通常十分困難，因視野實在太差了只好放棄大腸鏡檢查的念頭。
: ]' B. I5 H% G) i* f" h
/ [) Z2 f( I% k" k/ c＊治療(Treatment)
- \; i. h* }) H& r5 x5 W
; b0 }( A! ]+ N7 W
70－80%的憩室出血病人會自動停止出血。在大量憩室出血的病人中，約有15%必需緊急手術而沒有時間去做進一步的診斷。一旦當病人的出血點沒有辦法看出來時，死亡率約達到30-50%。當血管攝影看得到出血位置時，在血管內打vasopressin約可控制百分之九十病人的出血。在施打vasopressin控制出血成功之後，約有50%的再出血機率。
4 b$ B; S3 L4 E* S# o0 I1 |3 n+ K! o# v/ O/ M& j6 Y( W
緊急手術的適病情況包括病人有持續性的血流力學不穩定、需要大量輸血、以及再發性出血。很重要的一件事是在手術之前一定要找到出血的來源和位置，因為一旦出血點沒有看出來，病人必須做到大腸全切除，此時，手術的死亡率達到30－50%。
4 s3 i! x7 E" P+ s! {" C {
4 M$ _2 I( M+ k4 i q" k
二、憩室炎(diverticultis)
7 L7 \# W$ {4 I* m) N' ?6 x5 j
* N% ^% M* P2 d; o在西方國家，局限於乙狀結腸的憩室只佔65%，發生於右側結腸的憩室炎相當罕見，約佔5%而已。但在亞洲國家包括台灣，右側結腸的憩室炎則並不少見，甚至和左側結腸憩室炎比例相當，至於憩室炎局限於橫結腸者較少見。發炎、膿瘍、穿孔、破裂、廔管等狀況，可說是憩室炎不同程度、不同時期的臨床併發症。
8 I/ v- t H# [6 H. B9 ~: z3 A2 C) H- K7 ~
第一次憩室炎發作的整體死亡率大約5%，但因憩室炎穿孔破裂而須手術的病患，其死亡率則高達20%。憩室炎發作造成膿瘍及廔管等併發症的比例約20%，但在第二次發作之後則可高達60%。所以，對於發作過一次的病人，究竟那些人該接受選擇性手術，以避免更嚴重的併發症或死亡，是目前值得再進一步研究清楚的問題。
6 V6 [# B; |: n# |" T3 x+ C. L
2 B% U t7 Q' r* i% x& ]＊臨床表現
; D; }% Z8 ]' H6 z0 g$ Z* n4 t& ^. m" r
憩室炎的臨床症狀包括腹痛、壓痛、便秘、腹瀉、腹脹、發燒、以及白血球過多。其中以腹痛為最常見之症狀，但臨床上少有轉移痛(shifting pain)現象，這是右側大腸憩室炎和急性闌尾炎鑑別診斷的重要參考。有時也會在腹部、直腸、或陰道摸到壓痛的腫塊，若膀胱也遭到此發炎反應波及的話，則會有小便困難(dysuria)、頻尿(frequency)、和尿急(urgency)的現象。在此要強調，臨床上憩室炎很少合併出血的現象。
$ X8 k5 q% b; S4 D1 b5 I, g& g
! ~6 ]6 y. F6 x# {4 w- V5 B＊診斷
P$ W: b$ \: L1 {5 S8 O
# ~6 H3 L/ u' P0 a. ]% G從病史和臨床表現常可做一個正確的診斷，進一步的證實則需要借重其他的診斷工具。在憩室炎的急性期最好暫緩做大腸的鋇劑灌攝影、大腸鏡，避免造成憩室旁膿瘍的破裂而併發濃汁流入腹膜腔。電腦斷層攝影是急性期最佳診斷工具，可同時顯示腹內的其他狀況及膿瘍的嚴重度。在急性發炎反應消褪之後，憩室炎的病患應該進行鋇劑灌腸攝影或大腸鏡檢查，如此便可清楚疾病的侵犯範圍和是否合併其他共存的疾病。
/ R, H$ ]2 N3 W4 f$ f
" J9 [, r! l4 b
＊治療
' [; ^" j( _) }, N" ~" Z
+ h6 q. H; i6 T4 O. W u; {當病人症狀輕微時，可以在門診用抗生素治療加上叫病人攝取清澈流質的食物。但是當憩室有穿孔造成病人臨床症狀較明顯，或門診治療後症狀一再發作時，最好住院作進一步評估及治療。當然，在積極的內科療法24至48小時之後，若反應不佳或情況繼續惡化。就必須緊急剖腹探查，約20%的病人內科療法無效而必須施行緊急手術。
5 }- l. j) ~! C2 w! D# q* j0 f, D- Q6 Z7 ?
