腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 6 u: {9 K' m. |& \0 K0 _4 S1 I7 I

1 Q, B! B, z" l1 M" d$ c水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「: y3 j) ]# @# b6 K: q
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
' S0 S4 _$ e- q: L3 i# r5 n的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破) ^' v! T* c) I3 |% x
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。- a8 N, l% n0 c1 r6 `. h5 F
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
! d$ Y* A( \% D, D5 r正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
* `) p$ s" p3 l# r3 ]排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
" }; B) S7 l5 Q% U1 n尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
/ O: Z& _' r+ C: K- n( {  e! k& C7 c腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞7 [4 {, F$ ~3 E; \& P
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞# z' C( A9 p: H  w2 M7 i% E" x  t. r
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
1 X  p- L+ F0 Q3 x9 O1 X6 }其他原因做檢查而意外發現。4 Q9 ]0 C5 s& x: X: w

# R" G, U' a/ V/ \  P; U6 K* P臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的! H$ R8 x3 x& T: S# n& {
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱+ _% S3 s1 ~. u6 O! u# r
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆+ o7 j8 y& P6 A4 P8 ?( y% Z% u* h
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較* D$ }$ e) {) }$ e' T
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
  I9 ~& f' l3 f7 `3 R$ u8 x靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
( r1 L: }5 D' X: S- @6 z& T手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可& M1 X! x( `' m7 `) v
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
1 v% K. |6 A  S; o' t: i素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排, x4 ?) b5 o& }& N9 q0 I
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
; b& [# p' Y: P7 }% p, @以後追蹤治療有不少幫忙。  e) M" g; O# G5 z; n! f- d' J; N5 [

3 ]+ e0 q  d$ ?. \4 r5 W大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
+ a# w6 v3 w( f, A$ Q病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
; r: k1 N3 O+ @# r- j7 z' x: L: b近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生  z. w9 Z( c2 x+ v/ t
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有1 K; E# c$ U* b1 a
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新9 v/ T# ^5 i) d: A7 n/ k1 ?
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不6 U. G5 s! ~$ T5 w- m2 b& O* }
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功0 T1 K& Z3 V$ j3 [" G
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能' U& V) |( M- r+ a9 h, y
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
' Z3 U. q% W* N4 P$ u直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻7 A# g' C' ^* i) t2 ]1 G
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
1 ^( @$ h# h# o3 `1 r; g塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時& v9 C1 p' U* @" \3 T. {+ r
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
5 v+ O( \# S3 L當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後/ c& y; ]* h% K& e# b% I
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
/ }! ~/ Y4 ]& W1 `3 ?塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機) D; i& u! Y+ ?/ q" D
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
+ k# s% c9 c9 N/ f  e7 ?) _9 B因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。8 j# a# J' y1 e

5 ]) h9 M+ I/ O7 e2 m: V: k【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
: c( A1 R! A. c: L- _- Z2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。. ~: s( W' e" |. N, x1 n# P3 o
3.異位血管壓迫。 + E  P: g7 R( \% C1 v' B
4.先天之息肉或瓣膜。 5 ?% u, w" y' h0 b8 \% g) R, @
5.膀胱輸尿管逆流。, y5 {5 e) C  p, J% S$ |) p  e0 z

6 R6 i# M5 Y/ a  E! }【臨床症狀】1 ]# l& m% U6 s6 @) U$ |
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
1 }  \, }' H7 e) W: y( Q# {' W來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】* f0 g) e7 H8 E+ Y7 T, T, Z) V
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1.腎臟超音波 4 T6 X5 [- a3 |: F
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
& L0 A; b+ O' Y! O1 S0 w# D  z3.膀胱尿道攝影
* W2 V$ v1 P& {4.放射性同位素攝影
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1 t% {6 s; J0 V9 ]  E【治療】
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# j2 f6 t5 V. @4 a, W' Y1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友, |! W8 A7 |3 [7 N
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
7 J" q% T/ G6 Q5 Q8 x, n: k; R1 n/ s一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無7 U; M% n, n( u% _# Z7 k
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
; f  A3 `( k: O4 }2 }' e( E, Z還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率: ~( S& \8 ~. M/ Y6 ^$ z, Q+ c
是大於90％。
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5 E2 Q* C$ `# [; l& l$ U3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，0 a) Y/ Y* K& l. d  C
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。) P7 F( ^' w5 }7 D

. o% y# n3 V2 @. }& T【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，7 d1 m/ H9 U: Z
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 ]- Q9 r# y7 D6 Q) H2 W

9 y$ \% X* t: V9 F8 j【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
$ t5 ?. @- q# c# x3 c: }題很少再發生。
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【出血】/ ^- M6 Y- Z/ [
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
9 ?$ J1 ?( c6 V6 h題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
( r5 ^$ ?2 z7 u) O8 D擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
% V" j* i! F9 `3 M. a) ~，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。; c  B) I  E. y( `" g- M: v' R

; ?1 l3 ~! f8 F1 `% n【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷+ A$ s, N4 \& O7 G0 I3 Q8 Y
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
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【整體來說，手術預後良好】
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( A5 x# j* u: L: m& @- B8 W: v近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
, R  \& f' h3 E  K  K90％以上。
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9 O) h( h6 a3 g$ Z' X6 r  n【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需1 C& m. C& ^/ G' ?3 d
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後1 X  [* |* V$ B: G6 K) b1 f
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供