腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
* L. w" J# i4 J6 Q' h4 `疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上/ h6 ^) _3 F' W* M5 c3 w) J$ q  e
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
0 W5 o  \9 `  x: Y壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。, I4 n) x1 F; n, c6 a& i1 N; S

3 V; D8 V# w& k對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
& z+ L9 K9 ~. N' A7 k; P正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管$ m5 P4 p, g2 d# X) w0 _: Q
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經. E; A! Q2 C: J& ?$ Q3 d! M
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水! h  q2 C2 `$ e9 T2 J
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
4 q4 s/ \, t; Q是最常見的原因。: _# F+ I* O1 U, M- n/ W& ?8 n9 Y
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞7 T0 f9 [* V' n
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因3 a* U* a: ?+ B
其他原因做檢查而意外發現。! U6 a. e. ^8 x) c+ g; J% U/ P

: m; ^$ ~; F3 U6 v: L8 K  |" k臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的! G  D' H' b" Y+ m) k
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
7 L' t5 N1 y7 {8 H; P一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
9 N7 L$ s: v0 \1 T8 _流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較5 {. Z/ Q  }/ @' j8 \; D
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
7 R; n6 N5 T6 u靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
# f0 A5 A8 [, s手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
* Q$ O5 c9 N) N$ e提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
8 d2 l6 y; V$ j  C素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排" s, l  I" X6 _. r7 z6 b
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對$ A/ x7 F0 n& l) m- p# y: S
以後追蹤治療有不少幫忙。$ S; y; H& N  Q) B, \

# q+ i  y6 y/ y( q  N7 v大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
& o: @+ r( W  _病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
! K/ Y+ R, a$ n# b6 Y# Y# ?近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生8 J6 y' ]7 p; j6 F1 X
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有8 \7 |  w9 u# T5 ?3 @; F
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新' L5 J5 h+ m$ ]3 a
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不; i9 _) O3 @9 e7 D/ _
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功( J8 N$ L5 C8 E
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
" ?" _  M) X* z- _3 V, U! ~- s。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
; Z( K: x# E  L0 A# K; E直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻: x) \1 I8 o9 b
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
$ i  L9 l- \& `塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
' @! n! }9 z/ q0 y/ ~% K' E" u腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
  z3 F8 w+ `1 Q" A$ C當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
& x7 g0 y$ n) X' t/ v7 s. z! @4 g再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。: U0 |4 f$ x# c5 l# I9 O8 t
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
  b4 m* [  O& ~' S( ^塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
: c, V4 o4 g% V& o1 W! [率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
$ x, _; J; I- x$ d$ W  b5 \因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。' O1 w: `1 Z8 N7 |, h

5 E" z" X6 Q: C, F6 R6 X9 ?& q【形成原因通常有下列幾點】
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# j5 P0 o% {2 ~! Y) O& M1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
  b2 Q& Z; q5 U2 O6 H; ?2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。  L- F$ k* L# D! h
3.異位血管壓迫。
% E7 @5 ~; |) P4 t4.先天之息肉或瓣膜。
& `" V+ R$ {, z+ m5.膀胱輸尿管逆流。  z. R1 L$ @; P3 w7 Z4 F; K5 V

* V7 \. K) n' F【臨床症狀】
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2 P4 P, _& S" T- L2 C4 x過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越( J4 x* e: Q5 L# u6 o
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。0 \; C' p3 m# [
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【診斷工具】
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& E7 G* W$ S( d3 L" }  d* T1.腎臟超音波
5 n6 E' F  n) _2.靜脈腎盂攝影(IVP) ) w# L2 J5 P5 u
3.膀胱尿道攝影
& y; @" K9 q& T0 Q8 J9 ^4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
' O6 f3 \/ e5 y: ~" K% u: F; e到如此嚴重。$ d9 o: r3 l/ q2 q9 h/ q) l
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此: @$ p2 F; Q, ?- E
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無- `* m: d% T5 e! n, @
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心5 o4 t) B* @0 I' d6 u/ Z. l
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率& D9 I  R  M9 ~, E: w
是大於90％。0 C$ @! f5 ?) m: H4 U% ~

. M& Z6 e. K7 E$ M3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
! z4 Q% e/ {+ Q9 A$ \出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。* \5 g) b. n' g7 y+ Y: v
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】1 J2 n8 Q$ i/ I! i1 y+ y/ v1 w
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
6 H' B- J6 s& B7 q0 a4 g則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。; J4 B: j/ t4 Y+ m8 ?

/ G, y8 C; ?; r' o  ]2 T【腎盂輸尿管縫合狹窄】# g. b1 h) C+ r: C- Z$ U0 M/ ~

& x6 j0 h: ?, y近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問& b" `) d6 N4 x0 Y& w" y2 }& k/ ?% {
題很少再發生。
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/ u) q5 l; r/ Z0 L【出血】
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" M- S1 V) W3 Y- y; C7 e8 g* d大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問& q4 S' e! ^2 ~1 [9 `
題很少再發生。% M' W, E# \3 [2 d+ w7 I1 o+ N( O

) H7 `2 d7 g) t3 R, k【術後泌尿道感染】
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- G) W) m% t: X* i3 Z1 d往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
5 P9 O0 b7 G7 a. l% @- E4 q; M% F擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉: {  ?$ x# b& w* @4 Q7 r+ A4 _4 k
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。# Y* X6 ]1 J! o/ c

! F6 Y- @, D- F  p; R【傷口疼痛或不美觀】
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% X+ r2 e0 R, C, r5 Q傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
6 t8 P/ w# `& W3 o7 G/ N" H口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
7 a! _! Z6 Y8 \/ ?) P; z一點的病人。, x9 U6 ^1 C6 k$ Q( B3 B7 ]5 \
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【整體來說，手術預後良好】' F8 e0 f' |/ _
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
6 g) M* f, Z2 B! @/ f/ I, `5 V90％以上。
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7 C" F$ f: e; \8 q【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
# E) k- d! u5 @, S* V定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後" p' _) t9 m! t' f9 S% n2 M
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供