腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
, y1 d5 S" c2 C( k$ a+ t9 U ( k( U6 T* ?; o, m# O
水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
! e0 e) F! j( g4 E0 C疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
0 O" A% ~) p) m! K8 b的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破: G3 T1 F' p/ d
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
! N' m$ O5 O7 ^9 u. o2 h  I2 h$ W2 J$ |1 M
對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ ! h+ l- N( c8 K6 W, _
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管" b7 ]1 T' A5 Y" X- S* @
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
) Q7 r* z- _& h尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水7 d1 L1 s1 t* f4 q. P1 h
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞3 w! X2 y; L/ u
是最常見的原因。# ?, Q* R6 v& f& x% A
7 t0 F" k3 _! s1 Z% u
這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
5 B# h8 k( ?9 S' X" u3 u來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
! A& s: ]  ]% C, Q: c其他原因做檢查而意外發現。! H5 k" t! |  q1 W
8 K5 [! v: x1 ]$ C
臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
+ E$ N% G: m7 \  _1 X' k8 q) \! Y) _工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
1 w: [4 P( [5 J7 K一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆& Y1 c( R. L) d7 `# T8 J
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
7 y& K; c' e3 f4 W嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
; k, A/ B7 ^7 c' F5 k) i# Q' S靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮6 L/ O, l! H; ^/ b4 p. X
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
6 H& W' |8 `) B  ^+ h% M. }6 n提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
, X3 g' ~6 ^- S9 T& W% k素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
- Q+ T/ ?; u' v出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對# O. [* s+ N: f  _9 v3 o) Z: x* m
以後追蹤治療有不少幫忙。
; A7 W& B: M8 `4 J4 e/ b# r0 N5 _& s( g* F
大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數, [- _. j7 a4 M4 u7 [2 {
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
" D5 |; _2 L1 q7 ^近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生6 k% g8 ~, B8 V8 Y) ]% j
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
7 `) I! z4 w* p5 r1 ~1 n經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
- S+ A1 ~8 k) n" H& R7 \6 B生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
  t2 h: P2 N% e  Y  z. V理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
- b' p' Y# ]1 L& B能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
1 \# ~- L* A- K4 Q, v1 ~! q。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
* J# G' u1 C' M' ?( {  `5 l直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻) U* o" M4 p& o8 ?- ?* z. _
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
+ t6 ~+ ^$ h! f- E; f' @塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時" Z& Z6 a& t% `0 H2 p
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
9 R3 c9 X/ I2 z- E5 h* G  ~/ e2 V當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
1 F- x8 |# v6 q1 j+ @9 T5 \再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。% p; k9 x) j* T" Y, Z( a# ?

! {& f, j* {- d手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻) Z# E9 z% m( S+ X( z
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機( L" f& q6 @$ W( v" ]6 K
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原" ]5 q% t) F" B
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
# U8 V7 v) m6 V' e- i4 ]0 @2 L0 r% h$ g/ O  K
【形成原因通常有下列幾點】
8 D' u! }6 t# F' `! _3 [4 ]% |
; L, l: u% `5 m" l& i3 k& y1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
: B6 u  L/ J$ R. E2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
0 h* R, H5 M- S" s3.異位血管壓迫。 : l& W" Q2 y! X' s- F6 s5 v, r, f1 K0 L
4.先天之息肉或瓣膜。
$ K/ O9 E. K  H) v5 x6 @5.膀胱輸尿管逆流。2 \/ [( u. J9 ]$ Z' b5 m& F1 b
  Y7 t, J; E6 U( k) D# Q
【臨床症狀】
1 x  I! w* O. y1 E
' U. [- }* c  s過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越* U/ y- f& U. B/ ?: H6 H
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
% d! O+ N' ?* {  ~0 ^4 G7 E
7 ^. B- b5 y) R# h0 z# K6 j. f- ?【診斷工具】
# M' M0 R$ M: N/ ~0 ]2 J/ q- T$ d
; L  |: H4 M2 [- u1 x+ p1.腎臟超音波
/ y+ e! u, s8 _2.靜脈腎盂攝影(IVP)
: c8 B6 R- _/ ^8 P9 w1 d  a" W3.膀胱尿道攝影
$ B% F) _! h0 f6 D+ K4.放射性同位素攝影1 o. t' v# y) P  z9 [, v$ U! ?

; @9 _: N3 K- Z. d【治療】: A# r0 m6 W" i( ~

6 K& X% ?1 u& l9 O- _1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
, A" y3 M9 ], k3 {9 [" \, A4 G到如此嚴重。! @3 W# o. l* W! k, ?

* N" u+ L% x- W, ~8 m2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
, |5 ]; j' c4 ]一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
6 Y3 a; v0 N; l5 U1 F5 j狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心* y8 j( p6 d3 [! K( J8 x. Y5 L/ r
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
* l* x4 {3 b* ~+ x2 `  H是大於90％。& ^1 x! A3 t9 n- y

" q% R9 X7 }' G% ?/ O3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
" H, ?! U# ?# k  ]: S' u: S' {出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
. t7 j; b( S) m4 ~
5 _; h- v1 o0 f: S9 V+ r3 q【腎盂輸尿管縫合滲漏】& A# ?5 V) O% ]

) D0 W) ?: m$ _6 |) {一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
! G% `3 h7 B" l& G3 |2 W; _則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。5 l- N& n6 }6 R. x

& Q0 a- ]0 d9 a1 k6 [【腎盂輸尿管縫合狹窄】
( C0 [- {; ]. o( M1 y. q6 G% |5 f7 ^( v# C
近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問' A8 {% A" i! _
題很少再發生。4 n! v4 w2 L2 U5 `$ d

% i% x. b. h! Q( H【出血】8 d6 j% U& S- {* G/ A! r# c4 g  I, @

. g. L/ }$ d. f3 J. ]8 j( W5 {; m大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問  T7 `8 n$ {9 S2 u9 U# H
題很少再發生。
! ^6 i0 b% _9 M% h# R& x7 j
6 S4 L+ n1 \$ u9 W【術後泌尿道感染】) f4 Y( Y6 F( Y" S4 I6 x3 F* \
, H# W1 j! p; x) m) T: ]
往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
, P5 W3 B# l2 ?: A擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
( k  f$ Q0 Z/ w4 x  e，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。. [' r7 T7 ]( J+ s7 W
, K/ m' `, d; u! O+ Q
【傷口疼痛或不美觀】) Q; C, u3 j$ h) O% x4 R/ A

: H  [) q2 L4 t8 G, p傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷7 O' _. |6 r+ {: m. R" \
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大3 [5 c7 R5 Z6 d5 u5 b
一點的病人。3 ?/ e% M2 m' v

8 j0 Q7 m* w! }/ w, A7 q3 \5 \【整體來說，手術預後良好】3 l. D3 @9 B. A0 z
5 o! M) W6 |% W8 P' c7 B
近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
& h: o7 s, j- H90％以上。; Z& P4 _8 u( n& @
9 o& t9 ~' K8 D6 Y& u8 p% J
【結論】
- [1 U* W: u) a  g& i9 j3 z
. L1 m, b- N7 o# V6 A3 p, Y0 e水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
2 n' R- u; ^% \) e! b' J8 S定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
* j- ?4 B2 ^: H+ ^0 w大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
  b$ d  Z' n; B8 l  ^# C+ `
6 S7 l( t' T6 C, i- t; C% p2 [1 E
本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供