腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 2 W+ _- f9 y  s
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
. f. B% I: W$ |6 ?0 c疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上+ L# M: W1 t2 [4 Q! T+ J
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破, X& U4 U+ o% W% }* c& h$ E0 a
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。1 F, c/ u0 ~! N1 F& m

; B. m! e* T) _對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 6 x9 O9 z' Z+ f- ~/ [! |
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管6 F) k+ {6 r( m( e; j0 c6 j9 A+ D
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經; I, D6 R4 m( U& o
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水- g$ Q7 ^* q) I3 O9 v. {4 T, Q: w
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
/ @! N9 c( v3 a  K, ?$ d1 w9 U, `是最常見的原因。2 v/ A, |$ ^& u* B* N6 n

$ _$ J, C  g; ]) j這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
% V3 ~/ b. A( M- i5 F( [8 j來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因! q- ?8 X' O# K3 w
其他原因做檢查而意外發現。
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* U1 t. A: y" S臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
) a: Q* e- Q- ]; d5 h/ Q! N工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
0 v: H# D* @! Q7 V3 ^; y1 u! G4 w一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
0 I: G5 X& z0 l* s# N流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較: G1 B6 i0 s1 N$ x0 z7 r" w
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
) H0 c+ ^- @$ c2 [: ^靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
$ T% Y7 A, d+ ^9 K# x手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
! E/ A1 V. _7 k提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
9 h; l+ Q* O& b) s! x素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排+ y+ G; m* v% z6 |
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
3 T) ^3 j- v" a# L& \9 b以後追蹤治療有不少幫忙。: d  c& |$ M) s0 Z3 ~1 P

! H" w! j8 F) ~, e7 k7 s. |0 f大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數0 m) A! {/ ]3 Z9 @3 o7 \7 F# @" H/ B
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。, Y! k9 {2 a1 `4 Z; `6 b
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
9 q; [7 _& K+ c  {: `/ L* h兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有5 L, \& K8 }9 y0 s
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
/ \* k8 p4 `  }& V. E生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不3 X% ~9 b) Y% S4 {, J, J
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
, q0 f6 i! H1 m. _$ n能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能2 S! a, f& W" K7 P+ t
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大" P  @( ]  s, p! s4 z! `# }
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻" w/ X% ~, P8 F. U1 L( ~1 U
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻% m# f. {3 q6 o. _. Z
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時* H4 c2 `/ j; A! {
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可: h% _8 I* Y3 W9 |, E. i# J; H6 N6 K
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
9 r/ E- Q2 D0 W1 S* W4 v2 E9 t再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。, x; y/ b, W6 E' @5 _

% {" T, t% R' h5 W手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; a: b5 {5 W: a; V% e
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
/ ?+ p' k/ b5 \* n率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原, R' Q; S; v# l- y! X/ w1 i8 g8 ^
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。) m6 p+ U. Q1 z3 T9 Y
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【形成原因通常有下列幾點】6 e) G- B4 f4 a) j& ~5 h2 ~

. F! [! X* {  ~% i$ {- l3 m& i! V1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。; I: ?7 t$ Y" k2 ]% y6 t" M
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
  ~. c# |1 a( k4 t7 k3.異位血管壓迫。 5 o6 {0 B: E: p% n6 a" y
4.先天之息肉或瓣膜。 6 j1 z# U6 U# c% t6 h+ h: o" w; p0 S
5.膀胱輸尿管逆流。/ m9 x: t7 e4 p" W/ l2 J0 j' P
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【臨床症狀】, h" I; `: L+ l6 z6 H5 E; a5 r$ z

5 Z" z; l% V  z/ I7 t0 l過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越8 n/ p  O' C; }8 U1 f. I9 s
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】4 i  [: x. g8 f: {
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1.腎臟超音波
' Y" [. x" u. i7 y. w2.靜脈腎盂攝影(IVP)
* e2 x' L& y3 `% }9 O' f+ a$ D/ g3.膀胱尿道攝影
" u! ]; O" F2 [: W" t4.放射性同位素攝影
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【治療】1 m0 P3 y' y+ J

; {  z! a# D' D9 d1 v4 [. o1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
( K$ |8 {, j4 X到如此嚴重。) d9 }& Z9 ]0 O' u* e- j4 u
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
$ a" U+ |3 s$ U一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無0 @! S! t/ c, J. U5 @2 P. `
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心4 u( @+ A3 G  U; D
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率* D% I) C$ |% L. T) \
是大於90％。# v0 R- u9 `0 U6 y. C1 |

2 p/ _3 u3 d! e) @; k/ P3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，/ h3 P' q8 K" R; h  b
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。) E- y4 i2 l- Y7 Q, ~) J  N% H& F5 x
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】- M$ }; v6 Q- _8 U% ?. E
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
) x! K5 V5 O3 W: e: r( l/ U/ y則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。" t* e' J  z7 I, W% y3 J$ Z

1 x% p" b- f3 s0 o【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
0 S) y: l. e) X6 T. s% a# [題很少再發生。/ D$ `- X, x1 p

9 h/ o1 @2 u0 H7 n* f! z2 s2 ^【出血】) J# a$ {, S9 X* m8 Z5 N

1 [' T* ?7 s) N大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問8 F: m8 I" d' a3 n% W
題很少再發生。
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% R. m$ i* @$ ]+ q; U【術後泌尿道感染】/ E& X9 p, O& d  s
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
' @9 A" l, b6 [# `' U擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
- O0 Z- T  g, C- O) x! ^5 [; z，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】. z  d: \# y5 E6 N( c7 ~1 Q) [- X6 ~

6 I$ L5 y. @$ S! \" q傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷. F8 W9 I4 T# s
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
, x" i* Z/ J  a  K( k& {一點的病人。: e1 r. ^' c8 Z7 E0 ^
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【整體來說，手術預後良好】
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% \( r9 V& a1 q+ i近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達0 @8 s6 Q" t7 K% s1 v
90％以上。
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* y- X$ e5 ^- c9 U$ }  r【結論】
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6 y3 o: d0 ]9 U3 r( R& a" x  a0 Y5 g. o水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
( X% m! |+ S; A- a* w定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
& S( {. m( e* m' [* X1 e4 {大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。/ Q9 Y! _5 w* |; e- O- x
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1 M' t. M6 n; t5 R/ L5 m- e1 _本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供