腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
- ?" }, a: x" ]疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
, H+ i5 ?3 r' v) ^7 H的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
+ g, [$ ~1 W/ w$ l7 X$ R$ s) [' B壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。; c  I% Z9 p1 U* t; \9 e
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
. d7 m# l) x- D8 ?0 c正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
* {6 ]4 q- p7 o  d5 v4 c1 {排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
' d( W+ N7 O; v% J1 Z尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
) v  x. Z) v+ n/ Y腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞; T. O( E' j" X  o( n8 u  F
是最常見的原因。0 r' y* w6 K; N% w* s# E! m& g& ?

% `7 d: Y0 F4 O' R1 \4 p! T; J' B這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
/ h* p7 i2 c4 \; {% a來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因2 p% q+ E4 N8 L2 @
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的# i6 r7 Q' z) K
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱7 x  \6 x. Q0 F% t0 P
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
  ~2 B/ b' v- p# A  Z1 ]流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較$ r- f% Z% n6 @# i" i8 K
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排- j$ Y  l% M$ l) @
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮3 p& Z  w; j& ~, g3 x+ ^
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
2 K2 F8 ~7 N5 M; x% H提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位2 _- g5 G' o9 Y; @
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
! s/ H3 P! W: ?* [5 K出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對1 m' [  G9 K5 V& q/ w; c
以後追蹤治療有不少幫忙。
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5 `# E5 L* D1 W% T! t4 d大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數# N. [+ m9 V! P2 U2 L0 Y
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。0 M$ J8 z# Q7 S2 Y
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生+ @; o% u5 J: T6 X) l# p& d
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
8 [# e/ w4 t$ U$ v& i4 @/ T/ M經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
4 ]# [& ~* [% z2 E生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
, @$ |( B& ~# F% E' w理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功# o% L3 B; ~% H" u9 q% _
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能  P( ?6 U% ], s& E
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大8 W9 L# B4 n" `3 c& m
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻% Q' m4 A. A; j0 H
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻: }% S8 T! p7 W3 ]
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
7 d+ }: I5 ]6 d. G+ B$ G# @. b+ S6 u" v- U腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
: u/ P7 k7 p: w: P! d當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後" t9 c  a$ \% M3 |" ~/ o1 a( I
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻, |8 L' `! h1 e
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
& B1 o6 Z( R, C% X5 M率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
7 ^! E2 Q) M- r0 ]! v因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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; M9 l2 g; K. d% k" M( [【形成原因通常有下列幾點】  B1 F2 C  H0 r3 B3 ]2 Z
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。, i& B# c6 j* Z! L" P% M
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
  {* Y& `! a- C" ~6 w, Z3.異位血管壓迫。
7 e4 x. |7 g" x* A; m4 @* z4 ^4.先天之息肉或瓣膜。
2 j- W& f& N8 |0 N2 v5.膀胱輸尿管逆流。. R$ Z4 F) z* ^$ ?" e1 i# y

+ b, d4 ^; G% E【臨床症狀】, ?* R' R; T' L* h# E4 B) j
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越, j8 @( N4 a# R* q, h  l
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】
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+ P7 g) k1 Q3 [; o1 y: E1.腎臟超音波 ' d/ Y8 [8 J+ o: Y
2.靜脈腎盂攝影(IVP) . P1 ^( l) J% _1 B7 s9 R; v1 X3 m
3.膀胱尿道攝影 ; |! ]8 F- {) r
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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( B! {7 J0 Z  R( E1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友% X) ^' w# E  L5 Z% B6 p/ G
到如此嚴重。/ T! Z  o4 g4 v: y, E5 B& y

* R9 ~1 w8 _. x1 Z2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
9 A& w1 r/ ?% C# }! i一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無- N) u) n; ~6 I* G' F
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
+ q* V; H4 y7 j% Z% t3 w4 }還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
) U8 Z) Z( v3 F' k3 c6 ^0 h, H是大於90％。
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, T, s8 w; ]# _  J5 a$ b4 w3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
- C! u: M. v  P* x' w  u6 t: L出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】, I. x3 @$ c% e4 Q8 C
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
, {/ r3 `6 F( S* r4 i3 c則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】+ f: Y2 D, t2 z; {1 C0 n# S

( c6 `. M% g& ?5 O0 ?! f1 T1 v近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問, _% j$ @# v! v
題很少再發生。6 ]3 K% B/ v7 w: Q) q5 o

+ o4 G9 Q9 ^( Q9 u& U8 q: o【出血】- h/ i; y# c; L) ~7 u

' K% L; r# d: _* X: R' Q+ t/ e大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
) }, `4 s  U1 e" A# v; W* F題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選7 u4 q5 k" C) ?+ ?* p& e, |- b
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
) R6 D. |. p: o2 ]，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。/ V( y9 s. L1 p) o2 u

( C" _& Q& F4 L1 c3 b【傷口疼痛或不美觀】
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( T, Z9 h: Y; i5 [. \" \1 \傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷% v* X: L; P/ J3 o9 M8 K, P* D
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大  ?1 w3 @4 b8 d* Z- |& v$ @( G! n
一點的病人。% P5 X8 r; [+ ]3 \" o% ^
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【整體來說，手術預後良好】
  m  x8 n9 W* i
' h6 D; `$ ]* I# R近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
5 A- W  }7 j/ F: K6 S8 i90％以上。
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
  W! {( p# p1 V/ z/ H( s. A7 U定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
( Y) L. i* L; j) h% L5 i. {大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。/ ^  ]  K$ v, V$ a+ U- W9 J

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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供