腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 & ~# @4 u6 J) b) p" A0 K( f
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
# e! c3 t$ N, e3 F; ?* J疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
( i2 q  ^# b' _8 D0 H的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破0 a6 O5 y& h( X- c; l! R
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。5 k. q$ V5 F& s4 J5 y, \" x
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
) v7 P3 }2 s0 _* w& o正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
! I" T$ u# H) q, q2 O7 b排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
: S; s& f, q% _- ?尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水7 t9 G  |  D5 H6 `& P% A4 ^! l. Z
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
- n& V$ ^$ t: a6 ]) D是最常見的原因。: t6 i& r0 Q5 A( o: U) l
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
+ r7 N7 B1 |, a! N4 A( F4 Q! Z來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因5 k2 r' z4 o3 w4 s4 U
其他原因做檢查而意外發現。
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. h/ o1 N, F/ o) N' e$ W$ \5 u臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
+ }9 u' `* N* W# U. C4 {工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
3 X; O1 e& O. P一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆$ x* Z0 T" [2 @8 [. N2 B. }% n* S
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較& j; o8 U" |% [0 d
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
0 ?7 d* Q% j& v* r靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮  j8 f  u+ d8 H$ n
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可/ Q# p( c! f3 p  t
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位* O/ f: @. C6 k; U/ v0 A/ Q
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排- ?  _8 [* @9 p' @7 j/ o4 p* v
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對8 ?0 b9 ]$ `* a! j& \
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
+ a6 A: I8 @8 V: X1 a! K) E病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。; f+ K0 B  a9 P/ M7 `2 z" b3 Y9 c9 C  w( q
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
! l9 P3 e' V+ u( V兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有3 j- S* n; I3 s' V) T; q7 u3 c
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
$ w% }/ i5 q4 Z生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
3 G# l1 c1 M0 I% Q' N! q- ^- c$ h. T, v( d理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功" c1 H2 u9 j: [
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
, n0 I+ A% t1 F4 E4 K7 y* z8 H。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大, b6 |6 w" l: }! F( F
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻: O% m. v1 f4 H0 \
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻9 y9 Q2 U3 A" g8 }
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
/ e- {* T7 t+ S腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
/ ]* Z( J3 O1 s0 [當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
0 I, ?, O+ ~* D7 l5 m5 ]再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻1 z: {, {1 E* b6 W
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
  v+ b3 C" }* X$ W4 h4 T% a率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
" g" e) p: ~. R( i* U因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
* K# A7 j9 ?8 K/ E- `2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
- ]+ z" P, ?; b+ k- o3.異位血管壓迫。 3 l- V0 {5 r/ T7 i; x
4.先天之息肉或瓣膜。 7 J  R2 d; x! O7 X+ ~
5.膀胱輸尿管逆流。. ~* p5 a' m$ o! E

; S1 D8 z: ]" i- B【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越! ?# E# n/ K2 h0 b( q# }; L) k
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】: D9 a( g2 G/ H  W5 T4 h1 Y

! g# b$ d. e5 e$ O- i1.腎臟超音波 6 _4 y4 m" i+ E5 I
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
) Q. Z9 y% N/ f. M6 o3.膀胱尿道攝影 ( ^5 p: _, b" [$ C* y
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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$ j1 a( M* e9 K8 k# N: G+ N4 P1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
% A: H' e6 ]6 A& ?' ^到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
$ J& ~$ R4 o+ \+ o一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
: [8 F* f( F0 q! W% u9 B. v+ O狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
( C, Z* M8 h2 l/ {7 a  d還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率9 I& D# d3 Y0 z: K  p+ U* D
是大於90％。- U1 L. S8 O3 k2 c( ]
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，2 h: W0 G( Y; @& `
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】8 A  ^6 w, J; q8 B1 ^  N4 _
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，: O5 F6 i* }0 K% w# b- O- X0 b1 k
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
. m) ]- ]9 J3 X題很少再發生。7 K. K% A: z7 _& _3 R3 a3 \$ z

" b! t6 ^9 C- ~, D' Z' g+ _【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
% P5 T* ]# e+ W2 y+ N題很少再發生。4 n! H4 ]( q8 d$ Q7 F
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【術後泌尿道感染】8 w4 c! U  c' Z2 Y5 V, A

5 x+ S- e7 C! O& }5 i$ N往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選$ q2 f* o5 K* h# e4 {) T; l
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉% v' C# h! i- I% |3 V" H) G
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。( F0 d9 F7 I; o5 ~% O. Q* J
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
: f# P- B0 U/ k% @口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
- A' I9 ]2 Y  O5 P一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】. |( x9 Z6 }6 \1 ]# _7 p6 J
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達5 x: d4 z% c4 E  @0 W% l
90％以上。
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【結論】
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2 O( n; I+ K7 |水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
+ A! G( I1 Z0 ]5 j5 r$ _定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
: g" D0 w& ~! X大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。5 _' i. w- `, Z% v+ x
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供