腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 5 F2 D# n. S2 S$ n; d' U* T' a5 N

( L/ u& {2 p- q" e. Z7 @水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
( G1 a8 R# \. {9 l6 e9 j, D疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
7 n( U) T! a2 Q% e: N% u的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
3 K" ^! g4 Y7 g# L" {; l) g壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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0 Z. \  t6 Q7 C% C對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
* [$ P2 G" T1 |1 i正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管& a, R% \$ {% s, S
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
6 R; i  o; q7 X, E尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水4 n" m6 `0 U5 u7 ^! _
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞% u2 Z& f# R' ~0 ~5 {3 \
是最常見的原因。) o" D  p, n2 `. D5 {3 v9 M
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
! {3 X. H! O) E  R' R來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
0 z& q9 |; e5 I4 R9 W) |, a0 Y其他原因做檢查而意外發現。" A+ ~. o5 a' y  X% l. ^* g6 t
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的4 @$ T" L# K- m: x7 o1 A  _
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱1 O" W+ @2 I4 F$ f
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆) q. N4 Y) E4 l
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較, I! i' f  s  m9 ?1 _
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排' K  f6 C) H2 `6 ?! C
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
! x% c( E9 m/ j手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
3 _& \4 g0 ]: n- r  W0 r: N提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
. c9 L: F' b; ~. D* P+ M素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
. @6 X0 T; U6 I" V. C8 a出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對  r, ~' h6 B! m: l- ?
以後追蹤治療有不少幫忙。8 L% I' E: H) [; T
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
6 {2 Y$ u. d5 k+ ^3 [. J病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。9 v3 u9 e# |& s& F( I
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生/ t2 e  ~# Q/ t! j' r. v: J
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有- i+ ]9 l4 m- D( t8 w
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
5 k7 Q# l: u  I8 s, F4 g生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不! A0 i0 V1 s1 d9 c2 ?" L8 R
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
% L/ T1 G& e7 t. _' L3 ^4 A$ _6 ^能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能) ~, y/ R/ k& L; V: S
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大$ w- a2 q6 |3 |% N* M9 d. {
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻. W. I* _* @) s3 M
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
% U  E/ ^# R6 Y0 N1 ]; k塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時  C; M. h$ n6 J8 I
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可9 L8 T9 S. C8 R! N) T* t( D% `3 N* e
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後/ @6 c$ i. o6 v1 {; W& H8 A
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻. N9 P5 e. m9 x
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
$ P- ^! ~0 l: D+ f) A: S率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原3 m* U0 p( e: {
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】' F8 N9 ^& o7 o& I* B
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。& t( _( R! ~3 C5 i, \
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
) R1 e2 y) d; {( l3.異位血管壓迫。
5 a+ q0 ]5 z0 ?* \1 {  q4.先天之息肉或瓣膜。 ; \- q' v2 w6 l- S# m* y6 Z) }
5.膀胱輸尿管逆流。( J2 Y; O1 R  ]2 ~! _* ~& C

) `5 Z1 G+ T$ g& B【臨床症狀】% }8 u+ J, c. `1 C, I( t

; i9 w( V. N/ o* c8 q過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越: L2 h2 h9 e: k# `
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】4 [9 d' w- K9 R- ^1 n. v: F

0 G$ ?, K% n5 m! D% l- _; w: r1.腎臟超音波 ) r# b! d1 k. Z$ D1 g% P1 }! o; p
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
5 }1 I% {+ L: v# `1 b' {3.膀胱尿道攝影
- t8 A% b2 }( C: _! L0 ?- N4.放射性同位素攝影
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【治療】% h' W/ u2 x* f* [4 ~( k
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友5 g- [: R; z; H
到如此嚴重。- C9 m0 }" x& I

9 ~9 \7 h& h6 I+ R8 r' Q2 S2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此3 j* H/ ?- r6 R7 e5 l7 O
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無, u& z3 M$ C# H. {6 Q* d
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心8 T# g3 v- g( Z
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
. F+ ^" k" A$ F0 W& m. B6 ~是大於90％。# l/ w$ v& E6 d, ~, A% ?: }
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
9 g* x* b( }& Y* u2 M( s出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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: ]/ p2 N& k$ w6 o3 ~) T【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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& d  b4 |2 i7 a; K' F- x一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
3 d8 p3 B) Y, a: N( W# T, R則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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9 {0 O" r& ?0 u4 K9 u! S【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
! M% w4 Q/ V5 u* f題很少再發生。2 }, p0 Y! o9 B* C$ l, L( |8 i5 }3 ~9 P
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【出血】" A% r; ~% O, H, L
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問2 ], _5 s4 M8 q6 B* W
題很少再發生。
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* G) G9 p" P% u& S% p6 v【術後泌尿道感染】: R" ?( c8 u2 S+ r) Q

- Z! E9 S, T' G* R! g' }往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
5 \6 Y, ?6 s; a5 E) A, s$ ^擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉$ F- I* v1 P5 N  n5 X8 ?7 O/ s! c* P
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。% g& h: I/ D7 _- H1 E$ a1 `0 M
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷- W7 J5 I9 I! @" V2 a
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
4 l8 g/ m6 o& I) \. }一點的病人。* n- n( o, O1 [* L

( I7 K8 Y7 K) ]【整體來說，手術預後良好】
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& R: `* }9 d* U近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
/ v) H. ~8 ^8 t) v+ b0 F+ j4 f. A0 f. }90％以上。
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2 f6 }  |" U4 z: o& _8 E+ G【結論】" \1 a, l8 P) `+ v

) ?# b& ]( ~' f7 A: Y水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
) Q9 a0 F# s7 g+ v! @7 F$ K4 l定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
* B: f6 `7 M! f  D: t6 ~7 v  r) Z* h) m大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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- h+ ?  ^8 ], I3 R' L- R/ a本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供