腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
$ t& \  C& P$ X* X" S- x
# h* a# Z* y/ p, y% e* k; j水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
! C: `2 b- C  ]+ w4 O疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上- n4 ]& _9 R3 Y
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破# p+ t( u* c" ~
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。% _- I2 D6 A* l9 i2 \

+ Y. f, y2 v9 G' ?對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
: t' c) s, A2 l正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管1 X2 @0 z0 W3 d7 @, X" Q1 Q7 h% e
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
  ^- Z! W0 C2 l  h. ^- o6 t尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水& m) L% u8 N% z
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
3 T0 ^2 r' s, x4 B/ ~是最常見的原因。" m, S; B( w* m

, x/ I, `" m% Y/ S! n9 E5 z# s這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞2 m. T0 M, A- m! K
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因5 j+ O* h6 x: G0 N! E
其他原因做檢查而意外發現。, i% f, d; p$ X; K% f
" e# F8 ]4 [/ Q* i* ~
臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的5 L7 Z- t5 X9 r$ y% d& a4 Z
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
' @- D" \, D0 J+ I6 L6 A3 S一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
+ L$ g- t8 q0 E2 ]  l: g& [流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較5 R) F$ u* W6 {0 @
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排3 ]+ w  w: J: Y( |
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮" L# E9 r0 m) ]% B3 q  m
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
. V0 }/ @. j3 M/ v提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
: g( Y# h  y" Q8 w& y7 _/ Q1 X' Q素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排: T. e( \$ ?2 a- _+ v% J, `4 C4 G
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
8 v8 ^* N4 {8 p$ L以後追蹤治療有不少幫忙。# H4 Z8 [5 V% V1 T) [

2 U! M8 ?, O* b5 P1 A大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
0 l/ ?* E0 f7 U, }病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
% }/ d: {. y5 Z, `5 [. O( E5 v近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
, ^' i1 Z% y3 u, k  J$ S  \兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
" Q2 t# |/ {7 U( v6 O5 t經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新  N4 y/ E/ {+ r' ?1 g' [, X% m
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不4 O; o) Y. g# ?0 b% @( [  i
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
0 [$ H3 a* x+ `0 ^能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能) \' @: S  i- {* J/ @
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大4 T9 l8 h0 ]6 d6 X. E
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
1 R# }4 m1 ^5 X塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
0 e: H8 _, F1 }) s6 z9 p, @塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
6 F5 n7 E: V' K$ a0 F! f腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
: w% O/ P& D8 k5 {1 ]6 N當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後2 a% i( ?% `4 g: f. U, W3 a. Y: w
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
7 W9 f) p, x& I. n, X6 v/ z8 l+ `( E. k" W. o4 {3 u1 C* c2 m
手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻$ [$ S7 ]- \; J1 R8 j# q
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
2 i  }/ d- c) n2 o7 ~$ T+ U: R( G. L率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
. {/ _1 |. R% W, F1 ]- B# \因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
/ ?6 l1 f( t' W
$ a6 I' x3 M+ `3 b- i4 z3 y【形成原因通常有下列幾點】9 L& k. g. E2 i" _& Y! x' T0 g
8 U% H+ x  b. _" `+ |! ]
1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
+ y! E& g1 A6 h# i) p2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
' a- }: F5 |0 k- H# e3.異位血管壓迫。
; _8 T- D+ u& p8 k8 q4.先天之息肉或瓣膜。
' O* M7 a4 X. i# z5 _- C- \" d" e5.膀胱輸尿管逆流。
4 j6 k6 A% ]4 N: b% Q
( y& C  V6 P  m, X  c' U【臨床症狀】
' y: Q. u, j+ S3 p2 `# V6 F( V0 r% N* }* g8 v3 K: }
過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越+ E/ j! p# g7 }: ~5 F3 K
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。) l" d6 q8 r" P' t$ K

# l5 r$ d3 }3 O6 D0 j. r8 y6 z【診斷工具】
5 q* p! y7 F2 q# h7 q! a( S1 p$ x) A5 l. e9 c& b3 A
1.腎臟超音波
! h" T2 W3 L% u9 m. o! H2.靜脈腎盂攝影(IVP)
. D& z0 k* X4 |0 A) Q  v3.膀胱尿道攝影 9 g; n4 u) l( j
4.放射性同位素攝影
7 t/ u: D, C5 j$ P$ e2 g
4 n: j. b: D2 W- k" g【治療】
& d4 l1 D/ ?9 _) L3 P, t6 \, t
1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友# n8 \4 x- U8 i+ e; m
到如此嚴重。- C) E) ~4 h. b$ S6 Z; _

8 ]1 s" n, W: _7 J" Q2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
! }  G" P/ p$ @- i一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無8 s% ]2 g$ o2 Q6 Q5 h) ~& ]: J( L
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
1 X$ A+ `  V3 a1 c4 `) @6 r) U1 o還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
( I5 m9 X' J) y+ w是大於90％。+ X" V+ C8 O2 f/ c- Y& N
6 W, b& `0 {" Z
3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
7 m5 \' V6 u. u出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
8 j/ `# M2 m+ Z; ?, ?; w) S
/ m" h3 h4 o4 e( e: g( x. E! A2 D' k【腎盂輸尿管縫合滲漏】
: J0 p1 V4 F( k/ D
1 _" \7 x. ~( B8 Q- b一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，: I- V) j& e6 }# u2 M3 `  h
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。1 U% P1 m- e7 X8 X9 C' b2 i' R) h
+ S, g$ `- p- _1 b: J  P
【腎盂輸尿管縫合狹窄】3 d( |8 l: `* r& ]2 L7 _5 a* e

/ M9 V- B& C; X近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問- t( }7 u+ X+ X% s. x, C
題很少再發生。! Y3 o- }0 n/ j# D) V3 {
2 E( \$ z! H& D: o7 h/ M
【出血】
* A( @" T$ D% Y9 }! }+ W5 i6 L, Q3 }
大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問, A# h8 y# F9 I/ N8 x7 S: Q
題很少再發生。
, j; u0 t0 {4 w
" `* D% J# j, u  E9 K9 t【術後泌尿道感染】, p( l3 K4 R* M' h+ c7 Y4 j

: t& V/ j9 G3 p! d往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
! |6 b5 ?8 U9 ]$ v; `擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
' N6 V% w- c# o- x9 a，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
/ r- C, j- s. l6 j: {& s1 a
( o" @) r9 m& V- j0 o! ~【傷口疼痛或不美觀】' S, e5 y- c/ ~: _* e- ?

4 f, x" a( w3 f2 T3 x  ]1 |: Y傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
. S- o" i4 j  o. u  ~0 X9 j* }( g口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大  R. J% r. L1 p) B$ Z
一點的病人。0 C5 [6 o6 o. v' s# E6 x! V

( e. D- t& \, k; A$ X【整體來說，手術預後良好】
7 h* y0 k4 k* {" `: x1 m' @9 K( ~4 W1 y. x
近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達- B: c1 v9 D* p# u( U* P
90％以上。
( K0 u$ W! v8 g+ O( J. i: P' \
5 N9 Y% O  I% D+ d+ Y# j【結論】3 h5 C+ @  y' c5 {
0 M0 [9 T& u2 q+ ]
水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需6 S% s# o7 J/ O/ ?
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後6 t; W: C/ e3 z/ i" W* H
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。# o0 @) U3 i! e4 r' ]1 v
8 b# y1 z. }+ X; i

: n0 Y- W  L5 v4 \+ x3 `6 _* E本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供