腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 ! Z* y9 y" o' R- H4 y

8 g$ H+ `1 ]- r水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
7 a7 w7 [5 s0 L8 F( a' f! B疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
6 g5 i7 E6 Z- {# O的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
/ L" }# X- H* I! t; D壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
3 \9 t1 a' U' A# r5 Z正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
3 D% C7 D/ r( t5 Z5 |* w排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
+ }1 f' @. z" s9 c  x2 [尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水8 ]# G. e0 \0 G. H9 Y2 I
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
% K, ?& K; d& m0 G( r! z  g3 G是最常見的原因。, |* Y  I! u2 J" z; S" l% J
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞# S$ |& R$ o' _; g5 ]0 b
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因3 J% a: x2 A8 ~$ p' }! K
其他原因做檢查而意外發現。) u$ z; S6 }$ K! i. `7 a

" C8 ~. _" _1 G3 P臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
  a  Z* j; W6 I1 u* Z4 @工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱0 N# \$ o% f2 C! ]4 a# I2 Q
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆- D: ^& X3 h0 q( x
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
4 l4 z1 o+ n" F1 K2 p嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
  T; A& a: B2 F8 c9 V7 }5 r$ z  ^0 m靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮) U* Z& T- j5 E/ x+ I* N
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
2 O! s: Z  p7 u9 f3 ?. W1 d: i提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
: J, [# ~( I/ _$ h: D; `3 w3 x素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排: [* e) ?' x- |" J( b8 ?
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
; `8 e* N7 x, X以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數" ?& K5 T) p! k8 ^" w
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
2 \, ?( X3 z' _0 Z! K6 S近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
' F0 M$ I  Y6 i) H; N兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
8 ^' y3 M& Z* ?' P$ m經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
/ x. V( y$ j+ T6 |! l生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不6 Y7 b' m+ S/ z( E2 o1 L( {
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
& O% I0 M2 ~! p( A& q! M能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能! p2 Z" R8 S3 G$ `+ n1 b1 N. |
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
$ |; H% h# H1 Y: `& x& I直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻2 A/ d' m7 O# [' Z* H; a% H  {
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
$ y$ E) U; Y9 Q塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時# {, `" d8 f+ K
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可5 i# u( @' c% w+ e: h' ~% m
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
3 [. W! i; M  @: j再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。. q  f, S4 B5 y+ X/ }9 u
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻+ Z6 k7 X1 ~! c; g# m2 g3 E3 m( W& {) R3 R
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
% @$ a: T+ l, m1 U, q' `) x* [% }率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原- _3 O$ K; J5 f6 z$ f4 g2 L1 g1 J
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。* v2 f: k) ~$ |* [* [
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【形成原因通常有下列幾點】3 f+ ]: Q0 Y1 o+ l1 p
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
0 N$ q* y# L! _. X, T1 ]. v2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
8 n! b8 {) e0 ?" |! [7 p( ]7 N" [3 {+ _3.異位血管壓迫。 ; K& L- g2 x  h* K4 k
4.先天之息肉或瓣膜。 3 t& m; j$ D8 g+ b$ u$ ?$ L
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】  ]; c- j$ q) o0 l* b
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
$ ~( r( ]1 p, ]1 ]6 A來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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0 X3 S" [  i6 w【診斷工具】. L0 l5 m8 [' w+ {; \

8 L' j1 \$ h& e+ {3 i; R1.腎臟超音波
8 z9 R0 E% G+ [& X* _8 F  H2.靜脈腎盂攝影(IVP) + w+ a- I5 U' c/ {3 f; x
3.膀胱尿道攝影
6 ~3 p( B6 M6 V4.放射性同位素攝影
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% F( x; j+ K3 W  A( x: d3 a【治療】* b2 x6 Z2 Y) y; O0 H4 x
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
& f. C% s! J7 j7 Y! S0 ]到如此嚴重。
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9 }/ K. T8 a) A2 D- r2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
$ z; M5 u' {1 }8 a6 t一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
* i2 z* V4 |# @- P) R9 A狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心6 Q2 e' y+ `6 p7 r
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率; y* A; }* @8 s7 ?
是大於90％。
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3 }  t& v$ d/ F. s+ ]% f3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
, M5 F- h8 N# R4 P. W出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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& `: H2 n( _0 z; `: v【腎盂輸尿管縫合滲漏】7 v2 \1 }5 @  I
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，; `$ m6 S) C2 W5 k3 |3 v
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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; _$ v; _% Y: z2 E! A: A1 L) R7 N【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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* K5 v5 L& I7 E近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
$ u* l0 F% [$ G; Q( m0 I3 s$ M題很少再發生。. B% R% l; v7 y3 M3 m: a. B

% A! L$ ^- X2 y: G, T8 a1 K- y/ N【出血】9 k  O. R1 ~1 S

  m2 D6 q+ X8 L大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
! C8 x6 v) B8 t4 j' [" v# ^4 ?題很少再發生。6 V5 v9 _6 D9 e( M# M

9 V, V' Y6 y( c" T3 D! C+ f【術後泌尿道感染】; H4 T. V" Z" o

1 i3 R& W- h3 ^) T4 r往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
" K5 g% f5 \1 K8 G- r8 p擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉& ]" d  |% `  `, H. [3 N
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】8 N5 o) J7 e, N3 X1 R! s6 s0 z7 w
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷8 R4 ?: z; o' t7 `) K( E
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
* r9 w0 x; |8 }9 j; C: P一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
; ^8 X: @0 Z( I+ o' O, P90％以上。
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( w, K0 C$ A; Z3 j3 K【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
1 o* i. V4 C. Y7 U% m+ h定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
1 i' m* @) N# C8 m9 W大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。" h; c6 l  ]; {0 p
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供