腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「  Q8 e' D: p: w6 p: b' Y, C
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
6 _9 y. U5 x; q% z/ n的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破- C: R0 r" J5 W" X
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。0 r/ g$ w" b* v) u8 E7 q

# x0 r- V5 v. N) P" |: {對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ ! B% \9 l  b/ |
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
2 P# r/ W; N$ ^! \" s* [5 |排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經( d8 g. ?6 ~/ C6 {& q, L
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
- m' S& X6 V0 e2 B# K2 ]腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞, A# F- j( Z, v& a: E
是最常見的原因。
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) b7 i' Z2 N& @  o# _0 `這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
( N/ A4 L- F) o+ y% L" N來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
& m6 A2 m4 r7 F' P" s其他原因做檢查而意外發現。5 u7 F) W- E  x; t4 h

9 ?$ f# ?, B( a( m$ c0 n臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的) I& k) g% `+ U$ O
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱0 T4 @8 Y  [" j- ~
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
$ d% W% D$ C# r& z: z流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較/ g- a) l" |3 M; D  o
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
* L& ]4 }. o6 x# P; e. h靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮5 h% k. S( i0 ?' m9 ^; z
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可1 D  Z: g6 D+ v/ h3 f; ^, u
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
, g' O: O4 E/ h7 b) n素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排. a) q% k9 x& j' Q2 I6 ~" u
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
9 k$ i! a' e( |, j" u以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數7 x$ t) M7 w7 w  Z! U: }
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
* B1 C4 _, _) P+ U4 u" ~近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生2 C* U9 j8 X8 r  O
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
% s# W, D7 ~/ K" J0 }' P經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新+ n* r8 d1 ]" H" s
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不3 n% ]# b& s; R, c0 a# v
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
4 G$ b4 q' v2 M5 r- T0 z4 Y0 D+ H- g+ ~4 x能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能+ K; R+ P- G5 E, d7 E' j4 J
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
' o4 D7 i7 g; Z& ~直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻! M3 c3 u, {% c5 i6 V
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
# {8 p8 x! H" {" L/ o: Y( W塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時0 H. O" Z/ R/ A& l* X) f/ _8 Z" H
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可# Z! A9 x0 n1 f, {; P. W
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後$ ^6 d- ^1 F5 I! q' ^& ?, O
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。: ~0 U9 F' X. K) @! a8 w+ Q( f. l, u
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
8 C: ~; y* ?  Q0 N! J1 t! b( e塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
  U0 Z, r( N% W( S- @" R5 z( {$ ^率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
3 D& q! Y! u- `因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】
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2 b' L0 x  Z4 i4 O1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。* \% B1 c/ s& @+ ]% N
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
# u8 G; A+ {: x  |0 a& n6 _) \3.異位血管壓迫。
+ D& |. C7 c! r+ [! U4.先天之息肉或瓣膜。
7 {4 Z: [2 k" ~+ \* a4 M1 D! S5.膀胱輸尿管逆流。7 l( Y, h: v) H- S' P

. o, J1 a3 v- O* X【臨床症狀】  M* q) k$ _, z/ m7 C8 r
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
* m/ ^1 D: ?: \, ]來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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8 A& J  Q, y1 P" q" @; W6 n) Y【診斷工具】& b) o4 `: {. j! r0 n, ?$ h
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1.腎臟超音波 $ Z4 c' I& j5 p9 M
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
9 d$ |. b2 N3 O; Y5 U3.膀胱尿道攝影 8 `# ?: ^1 ^$ [9 y3 u
4.放射性同位素攝影/ w8 z) N8 B( `) R, T2 Z, c! D

" U4 F: v- x2 O【治療】
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# S4 @, U% W" s9 j" ]1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
& F! B5 y: R) `7 p, ?到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
3 K5 X: p/ S3 g+ \一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
7 b+ `! y* A* e# y: R$ f, W5 z狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
- r  v2 ]! x) x* ^( v0 ~還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率7 `! j/ f" Y6 n0 B& v" Q8 A8 N$ P8 h& y
是大於90％。  [) X4 d. ^' g/ V2 i- B9 x  o& t

5 Z2 k2 a8 q9 P& ?3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，) _+ }# T: B$ o; k( n# P# F7 \& G
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。1 ?% e- U' p! q/ O0 P+ o" r
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】# c/ {/ |2 k" h! }
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，3 M4 G8 j) V0 Q9 p$ O3 r7 P
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。. d5 @/ T0 `+ X+ J' c- N) y
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問$ }7 P( G' O3 f% b* p
題很少再發生。
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( A% U0 i7 J  H4 m7 r5 l【出血】) t6 h8 S# w- o1 B) C' Y: ^
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
) ^2 V" N/ Y7 P: }' i( G/ @% i7 G題很少再發生。6 m  h, |2 p0 @- l

$ |/ u  b9 p& e【術後泌尿道感染】/ J4 K2 L# H  o9 n3 ~0 U) K
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
" J, W- h' K3 X8 _  ~1 _擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
0 v; W( D3 u0 P8 G7 B9 D* `0 v，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
; \; ?( o" d% m& b- ^: @- P口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大7 @8 t( z+ M* D0 q1 G! ?
一點的病人。# x5 y2 ^) @" y( ]

6 Z  R. z9 b1 E* P$ T8 [9 z5 [+ Y【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
% J  ^7 [; A. w- E! z90％以上。
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需; [, g# h' [9 T* i+ u7 e, Q" _; U
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
% s4 y/ v) q$ T- W6 _  s0 [7 n" r( y大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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  @" v$ ]- m; P0 n8 r# ]本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供