腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 % r" o; L: E! W% i, \
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
! ]' n! ?8 s; e5 A疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上3 Y3 @5 Y5 F+ L- s9 u
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
! K+ A% t  @2 N8 V9 A* N  X- N壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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' C7 G9 H3 o8 u$ T* d- F7 L2 ^對於此一疾病 ，在此做一簡介︰   q. u! R( |# D) h2 ]# ?
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
; U, {2 u9 d7 g3 v! R! \排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
7 c" E7 x& Q; _$ ^$ q尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水  I& _5 L, x' `* I
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞/ z* T7 `  {& {' V) t$ g- f1 \
是最常見的原因。- i1 p1 @: C" d3 }
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞) o% B- e' m  x" e9 n3 _0 ?
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因, j% s3 `& g/ L! w# B/ n
其他原因做檢查而意外發現。
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, G8 \3 P6 @+ R. f, H0 Q臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
" C! {) H9 ]# R8 U. ^  o8 u工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
# s1 f, Q5 I: n. G一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆) ~+ \0 Y. _" ~+ I% `  x7 v# ~
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較5 K8 K' {5 l1 P. ^, {4 h
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排- R$ ?9 x+ h3 G, r4 i' N
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮, Y: x; ~7 F/ F. h
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
  ~0 G0 }0 ?- ?% D提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位- s3 @3 _& N8 R5 E+ F1 c4 o1 O% L
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排. V- W' o  {/ d; D
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
! j. }0 h$ A  u# _' L  E以後追蹤治療有不少幫忙。
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' X2 |- ^* x6 W, X$ ]4 V大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
4 p/ e! o. v% n病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。% @$ Z7 G2 i4 c+ z, F
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生5 Z* D; y/ d. s. ^
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
! M5 K2 ~0 C& c3 W9 U經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新2 x- e) ]  W# f! v$ C1 [- @( K6 ?
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不( Y' Y5 U# Q2 n7 J6 j
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
  V; L8 l! D# P) r$ _能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
2 ^4 e+ C4 ~8 [% V9 }1 `6 j) L. L。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
7 V7 J6 ~5 f" h' t直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻; k+ d& W6 w% k$ N9 |
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻# q* h% \% K1 b2 Y9 V, n2 u/ Y& j
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時: [% d& u- s2 z& Z1 M- w. I
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
4 N4 q9 i( K7 Y/ l' ?$ }, G當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後7 j% A0 K3 x" h. |
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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, I+ U0 {4 G- R* S: T手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
, j. s0 c( C/ c8 V) v4 }3 I塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
) n- k6 Z1 z- X% Y  z  Q9 Q率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原" R: E( L& A, q. ^& s
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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【形成原因通常有下列幾點】8 @/ ~: B' i7 @2 a" o; G1 U  d

+ y& m4 N- }7 U8 A) ]- N) j1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
  X4 _7 r9 [9 g  |+ P2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。: I/ S+ t2 Q" \7 D
3.異位血管壓迫。 8 v# }+ B2 x1 k2 d9 S2 ]
4.先天之息肉或瓣膜。
- y0 m. h! C( [* O1 F. H5.膀胱輸尿管逆流。
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! K$ x* k! q  C* E( j* `! b【臨床症狀】4 M% u6 Z% d) q- u) J0 p4 ^
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越8 V. m3 C% T1 S1 W1 z& f
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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# m8 o2 t& V# s8 N* z. K, \5 M" C【診斷工具】. l1 G8 F( f/ B) H
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1.腎臟超音波 7 e6 t+ D0 d* m! m# b+ B$ @
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
0 N0 K: F2 C/ J  z3.膀胱尿道攝影 : i! J" I, J  F
4.放射性同位素攝影
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- w; N; a) g+ V/ U  i6 Z【治療】$ ~# i4 F- ]/ V$ [0 r5 \( \
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
& @# C6 m/ s9 f; ^; T到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
. b# P* x, l- y; K一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無( M  z1 p/ y9 E2 r$ V) g
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
" y: O# }# g4 y$ P" Y9 J還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率# k/ ^# g1 d# w' Q" t  C! O
是大於90％。+ c  o; J8 d8 S- x8 z( y6 V: W

& G* D& f. G) g3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
1 A( k3 Q& ^" b( V8 S出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。$ x9 h2 n0 Z: o( j
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，+ z! r# p9 |1 C5 M- f
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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( S  G3 s+ v! Q. Z【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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7 g: N, _: p, `3 x" E/ T; j/ G近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
' I0 {6 ^! u& f  g  E; J+ [題很少再發生。/ `" n- S+ J# y6 m4 _$ p5 ]8 r

* A8 U, Z& y2 u【出血】/ Q0 Y# @1 M+ K
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
6 b. ^2 [1 v% }8 ~2 |  T/ o題很少再發生。
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5 g) [; A! ^0 n8 C% F【術後泌尿道感染】8 W# ?& [* U( l$ V3 r/ ?6 N, O# K
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選7 t( H9 J1 E2 c% i9 F% g6 E
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉% x" w9 T2 h" v7 ~* N* x
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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/ F$ E' M4 n1 I6 P8 g3 K4 t傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
) i. W7 S6 B* {. v+ Z口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
9 o% Q$ z$ Z, r7 g! V/ N) U! @一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】# U* b9 y, T* \& c- M' R6 I
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達" B6 R  I/ f: H3 J! X
90％以上。
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+ g) \' p+ b8 w9 S, J【結論】  r& D% M4 T4 P4 }/ Y1 Q
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
" }5 j0 O7 a' O6 `- o定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後4 x2 [+ g- Z/ B' x+ o4 n
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。+ E3 _7 [& Z+ k( }1 z1 L

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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供