腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 8 o1 q5 y! W1 q# ^9 N
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「6 q4 C5 s0 U/ C0 a! w1 H
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上: M4 B0 f; W3 C* H! d5 q
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
8 J) ^, V, o% @壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。( n7 E$ w9 U& `6 |

, C5 W3 f' J. {. p. W/ G$ B對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
. Z. I! o$ P3 C1 g9 m8 {正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管  U/ R; ^, X* f" g
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經6 Q) e8 m0 e  s. [+ S
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水, n9 C1 z# }: _& H# z
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
. F* y) N4 W- P; X7 W, o是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞. `3 a! {  j' L" F& V1 B
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因$ l& ]( B- X8 P9 T/ n
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的) F5 f+ f7 ]9 k& W2 k$ o" }: m& `  _
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱" V" u( w7 ]1 e0 Y
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
0 B, ?) R& P- d; z# c  S流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較6 T5 [- G& _0 o3 X6 v5 J0 Y
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排5 W8 \5 T% w2 j+ C" s/ M
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮6 ~: Q& V5 B1 |3 f
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可3 ^3 y3 ]6 \4 H  G" x1 m
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
$ i3 L* ~" u8 O7 `8 X' r素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
" u4 E' x2 h6 E" S5 a& `出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對& D  W9 Z6 i5 a" B
以後追蹤治療有不少幫忙。
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- B2 B6 z+ [+ j! ]$ K# s7 Z) M5 Q2 z大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數1 ]7 ]% X$ c; x: ~/ \/ q
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。) K8 w! `4 o, J5 U; q
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
6 V1 ~) u1 T3 A兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
/ ~! _" V2 H! M0 x. _經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
+ V! b( h/ _  X0 m# d7 o生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
$ _0 z4 J3 ]+ {3 a理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
* t. A* R5 ~' y* {' _$ {; |% |" \能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
+ l& T  ?/ I- [" q( r。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大  q1 u6 y- @6 V6 [& Z
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
) l6 T5 O1 k2 ^8 g* r塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻" J: f+ O1 Q- Q# z; c
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
3 {9 {* T. t: w腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
3 R6 q. w6 M: n! w& e當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
- l8 u+ f+ `& S" ]  c再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
, z1 p# ^5 ~+ d8 G塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機* }) |$ e5 w2 ]3 b0 ]
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原  t1 ^  O0 |$ e1 I- ^: a0 {# C
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。( n, o; p8 [2 J5 G
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【形成原因通常有下列幾點】) b) \! D) K1 j1 c6 n" G7 \
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。' M" f. J6 n' H- M
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
& ]* z9 ]' ]2 z! |5 J3.異位血管壓迫。
7 K$ r" w+ r% s! G' ?' R9 N4.先天之息肉或瓣膜。 & J+ P7 e1 ^$ [6 d. ?0 U2 g! J
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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% b# f' r0 D' O+ x過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
9 x- [# F! C7 T4 X+ d* f來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。, M( R: p" E2 a& @

% d5 t2 f, h9 }0 V! Z2 @【診斷工具】
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1.腎臟超音波
0 t, C% T. {, s9 n  J2.靜脈腎盂攝影(IVP) 1 S7 ]' g/ ~5 w( w$ ^
3.膀胱尿道攝影 3 |. E  ]9 O& q0 w8 b
4.放射性同位素攝影
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  m: q: G2 K) }" x' X  o. k8 Q* [- F【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友9 \, s$ B% |5 v* b2 q. g
到如此嚴重。1 D, j: j) f0 b0 n2 s9 ]

% h6 B% H: ~7 g& p. j7 i. o" p) |2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
+ @) w% D7 p5 k9 u! f# P& \一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無3 k6 p2 m) s( i- ?. y; T1 [2 ^
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
; Z/ O; t  a3 F4 s1 Z" k% j2 [還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率5 ?9 Y, R! w/ ^$ b7 b
是大於90％。) p( R( Y! l' G
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，# p2 O0 `! }/ Z) A0 o6 M& K
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】( q0 Q; L9 e2 \2 _, m. p8 G6 E2 P

$ K# P5 v6 S' r5 R: L. y5 W一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
+ `( {% t( z5 w) C2 f8 P則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問7 }3 R, g8 p7 o7 D) G! L$ G! I, I0 t
題很少再發生。
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4 {) X2 P  @8 a* M【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
, E* M* Z3 Z4 ]9 g  B題很少再發生。& I! _, H  A8 q" c7 c

6 G4 t0 D, O. ]# c1 N. w' W【術後泌尿道感染】
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8 P9 h, R9 x" E3 M6 p往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選, n" T8 D8 O( N+ W
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
' Y. R5 l: ?2 _3 }7 X4 x，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。: S5 x" r; y8 J/ `0 w6 D% C. F, E

+ Q( F7 n2 Z) v, I* x0 r) \【傷口疼痛或不美觀】9 Q: H7 B8 E" M* Y* X

. E4 R6 @- t" Q, M# A. y, m傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
  w+ M% q" k6 h; \9 d9 w口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大9 J( z+ L- C+ `8 }+ p- }1 x) o
一點的病人。3 r/ E+ ?' C) p8 @$ e) |& _

0 u2 w% V/ ]6 U【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達0 U7 G. H, |# Z( |$ f+ i
90％以上。# @, F6 X' k3 T) N6 t# ]

! n$ g- R" r' j8 n7 E8 z【結論】% b, F. H- f' Y( a
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需8 A2 n6 `" F0 c) t
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後8 ?; h! P. K" V, j
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
" K8 i5 _; S+ n9 {; X% M' B 4 r, s# ], h% u& I- J  y; \, E8 }

1 p& O$ O! f$ k, _0 P( d) X本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供