腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 3 e& Y) i3 J  c& S

% D! J5 B0 d0 _- {6 s: j水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「8 G4 X  t; [) d1 T8 d
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上' ?( a6 e; B+ J: F
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
3 ~( Q- ~" t: x2 d% m. d' q; B壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。" M) \5 z9 a/ x7 R$ }3 p, t* }
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 4 k9 ]/ P6 u$ V; k4 d% H
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管$ t, E# ^: d# a4 p" {( _' j
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
- V; A; q: l: h! e) T+ G( p: W7 r尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水: \0 z; T6 V' D- G: L& ^; L" S
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞, |, b$ B+ G/ {/ K$ k
是最常見的原因。
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$ z0 |3 M  u9 i3 h' k這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞$ Q3 G" K! @  v
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
2 \( V$ p4 {. D/ |7 C5 f: o其他原因做檢查而意外發現。  `2 u7 @* a/ ^# B8 m9 j% ^
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
/ e3 E6 Y5 }: W/ m$ y工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
# |" l, n9 V/ o7 w2 |- G一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
  `$ N  _% [) A: {# M流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較+ s" V: u% r: I' x# N% F
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排. p+ B  y/ r, G9 s' C7 e7 R7 m
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
( b6 J7 D9 h( R0 Q手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可1 U: O* Z' p! e9 J- a# b  S( Q
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
1 y" m3 @+ `, h. V5 u& S9 s1 p/ d素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排7 g- c( n  e9 N! v: r
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
" g( Q% n4 U, W4 @$ Y以後追蹤治療有不少幫忙。- i( d8 g6 t' c; J( T0 D

# f* K% j1 ~( K大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數: m. x8 `# I9 K+ V
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。4 i: l( m* ^* L4 ?, P' M! g/ Z
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
7 K. k" S1 @  J4 q! S兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
' p1 @, l4 J6 W  ?% t3 s$ R經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
6 r2 i- {0 {/ `& a生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不+ [1 G& G) a+ U; z$ g
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功9 @; E$ B$ K$ F9 o/ J" F% i* r6 U' d
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能0 _- Q7 T6 z, L" Y& R% |0 s
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大: C* Y$ G) e8 I  S' Z9 v
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
/ D  _: P) y& F* B塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻3 u  o4 N! q+ ~5 x4 F
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時) i: L/ @; s2 L7 T
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可$ g/ y- y( Z$ c1 Z2 P! e) ^9 R& l
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
3 O% `5 ]: ~3 J3 V7 K/ N* X$ Z再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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7 h+ W7 M( k% e手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
6 ]/ `, P: y0 X4 M0 W塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機; }9 Y5 i  E+ G6 o, A  e. k! L
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原4 _* B& E2 I& G" L
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。" r# i/ \" }9 U3 O! H( x9 }

6 ]- m+ ~' w% |- a" U【形成原因通常有下列幾點】
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. G! {4 [* t9 r5 X  u0 f- J1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
; q' |: B9 L9 i( H$ R: x: x) {# L" Z2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
. D3 U- G4 A: S# a4 G3.異位血管壓迫。
' W( l" S1 c' ]: Q5 b' x4.先天之息肉或瓣膜。
5 S. m9 w, `7 P6 b) M5.膀胱輸尿管逆流。
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1 M+ a  `, {! w8 y3 j【臨床症狀】" a) i4 D5 w; c. Z7 I
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
. g6 m9 K# D/ ~/ W/ ?來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】
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5 y! f) h* l" u" V, f2 I) X1.腎臟超音波
2 U6 w6 F; e3 [8 \4 l& g! k2.靜脈腎盂攝影(IVP)
! Z7 G8 A, A# u, ]  W$ `/ q3.膀胱尿道攝影
9 m3 b( N2 \4 x( d5 Q8 k4.放射性同位素攝影7 {* P( G' b5 K7 X3 v

7 t; T! f# h  q" S- d4 ~【治療】4 [3 `4 E5 m0 G! q5 q# Z
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
2 h( m7 I& Y! ?- \5 U) z  V6 A到如此嚴重。5 P9 j: P% |" L# u+ c/ Y& a" J

% j" K$ d: J$ n' T0 [" A! ]* Z2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此3 }! a4 \- `7 n; M6 p6 }2 i
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
  q) e* E# \& U. J0 Z2 ~: w- q狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
' [& w/ n% |2 g) p4 r還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
$ `( ~& W' H; B( l; Z是大於90％。
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# H0 b+ C  d. I5 T1 g+ r2 j2 ~$ G3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
2 p2 b2 [- B- b出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。& w& ^" c% V$ {, E8 v5 H

8 J$ t- A# d! m! \" |9 y8 d% v【腎盂輸尿管縫合滲漏】- Y0 j9 C& z) a! {
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
& _2 r# g7 q9 L/ X' B, u* V  O1 E+ K6 Z則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】+ D8 ]8 c4 f( {+ U& Q

5 J4 I/ A! I( g, b/ X* v8 [5 O近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問1 N, x  G; ~5 X& n1 f6 Z0 u
題很少再發生。
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6 s6 ]5 R5 E5 j【出血】
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( _" U, s5 b6 I; j! c7 ^7 t1 H大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
# [7 s- }8 j) V題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】# ]; ^7 H* o5 }0 R/ ^$ h

1 Y' e+ c, W$ x7 X0 o. Y往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
0 k, ^3 _$ Q3 b7 C# z8 p( F擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉1 P+ N& }) M) h
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】
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, c6 Q: X. N9 T2 B. E" R9 F傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
& i& u7 H% J. [# H! z2 j口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大" b1 `- k. @! e' w, h
一點的病人。, y5 d1 l$ N' m  o& u
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【整體來說，手術預後良好】: N( B4 J1 f. E/ M

' R# {) S% S, |% K+ S近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達5 U2 p; M, Q* k
90％以上。
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8 @+ }4 W( G! [  J【結論】  ?8 P9 j: u/ n3 r2 ^* `

2 ?) ~, E/ x, f% O* x" \水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需: Z* V7 q# B0 Y* N
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
4 c  Q0 P+ Z  t7 G9 ]& k0 }大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。; ]; l- J/ }" v0 q
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供