腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 " |1 c' g4 t& O2 D

) o$ \, Z  M6 Q0 G2 I0 F水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「! D0 o' ]( A) C6 I1 _" z# x
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
/ N- b! d1 l2 b的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破- ]# |' b1 z" F- I# n3 q) y
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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% ^6 n8 y7 h& S! }5 R7 W對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
8 Q) B* K3 `' r4 u2 `正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管8 [; k  K+ M: l" G0 C2 n) c( F
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
: z% i2 D+ ]& b8 e- L2 X) ~尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水" N: x2 K  A5 \2 @" d; e+ {9 |
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
4 H8 r/ Q/ f0 |$ `3 Y是最常見的原因。" R' @$ H  I, x8 @7 `8 {) q$ b

' Q" y2 t* n+ b6 |. O這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
! Z) M# H% N5 r1 K3 t; Q' v# ?$ ^1 }來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
4 {8 e' p/ J, s9 O/ D0 Z其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的5 t, ~( |+ Y/ B* j' u
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
/ f2 B& ]/ U! O" k! k% N2 X6 e一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆: i7 g+ z8 T% a+ z6 L7 Q9 ^' F
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較" m9 V- t* b! R8 i5 I
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排) l4 S& A/ F. O5 N
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮$ _! c5 p1 F7 [4 d
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
. v) ^( i0 u4 i2 m9 [! f7 z提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位/ n1 s' y& o, {- Q0 g- o' p
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排: U+ y% D) d/ J9 w& z9 [) {
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
9 `4 {0 n5 p* v) ]6 F以後追蹤治療有不少幫忙。; d8 A- U: e" I4 K

' ~$ j  q. j2 V' @! r* M大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
0 y7 ?5 E3 G& `$ ]* W$ M/ x病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
8 H# ^. g, Z9 `, W近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生, G3 Q$ z  N! }
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有0 n  ^- s, v0 v( y! K+ `2 D
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新( V# f3 W7 k6 i% ~! ^- k! |# d
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
; J, b- o# r8 b6 A$ f# J" v2 u1 u- H2 j; O理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
2 N, r' _& {7 F8 X3 S能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能4 s+ m1 q4 [6 c: S
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
, G( B* n  U' n! \" _) U$ ^直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻$ Z) i  n& i9 ?$ _7 h
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
' ~4 F$ G5 W5 z3 b塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
0 {  Q8 H. `9 l9 i, v腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
- K; |9 q, V1 z; R! v當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後  l) V, E6 `1 m/ J5 f, o  K
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
% _5 ~7 x2 T0 E! q; y塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機3 \& n' B$ z, R. ^  _
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
* \/ Y& t& p% [6 u0 @1 }" N) H因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
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0 {% e; u1 v- G& _- g1 [7 _【形成原因通常有下列幾點】0 R9 O" I# M3 R1 s: n( I
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
! y  B! B: v; ^2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
2 L" n5 C1 P! p- s* k3.異位血管壓迫。 . ^4 N3 @' \6 x& l/ \5 X
4.先天之息肉或瓣膜。
) }( }. }& b$ r5 d$ P9 H/ y5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】3 |0 B) Q( Z: _3 Y- V* n# V

, X& u8 @+ j& X& x  T, q過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越3 `4 N! v6 k; k9 A, N$ B4 W" a8 F
來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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' v. Y+ u9 ^, i3 F+ Y6 ]【診斷工具】
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1.腎臟超音波 9 E6 f3 r" T0 Z0 e, i
2.靜脈腎盂攝影(IVP) 3 V( G6 z1 S* g
3.膀胱尿道攝影 & E5 I5 ?% a3 l2 R
4.放射性同位素攝影' ?4 N7 d. ?; Q8 Q4 J- x; x0 }
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【治療】" w; H& t7 v  i: S3 X. J2 v
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友3 @  F) }3 b8 k) G. i# `
到如此嚴重。1 h0 M* U, [( y" ^3 Z

/ Z$ G* ?" m8 _' V2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
, }" ^0 c% K  d! e3 \5 H! y' F一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無3 V3 b( Q6 }! L
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心/ j+ Q. o7 f, M7 L4 _
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
$ g  ?6 L  ~# e( e6 o是大於90％。/ a, Y; V, ~* y3 }; f
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，- Z1 D  C% d( P
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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- z) H- F5 X1 j  K4 H0 Y9 ~【腎盂輸尿管縫合滲漏】' d- d, s3 h. `4 I' f- k
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，% u; e- ~) r) S7 N8 p
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】: Q* _5 p2 P7 K5 v* f6 n
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
9 a* {' r: o% M  S/ Z% K題很少再發生。) S' T0 n* V* |9 \! z7 P% K) \

; S# C" g) B( ~& v: K8 i3 R【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問2 d7 Y$ ]0 ?5 n! n% G+ C4 K
題很少再發生。
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# S2 x, k9 {( }" f0 G+ S7 L% Z/ R. j【術後泌尿道感染】3 i. x; z. A( |' ?& M

! e6 e0 j/ T- O' D+ n9 N往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選$ [3 W$ |7 h' d4 y" f
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉, O" m8 A# w1 I# a4 {. x
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】! W$ [5 r0 Z* y7 f: v9 V+ ~+ @

. w0 p$ |; i) h2 b" Z傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷' u, a3 ~, g7 u* A+ L+ p
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
5 q+ p$ M2 ^5 u9 L/ A9 K一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達* q8 d8 @/ g8 i
90％以上。
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【結論】$ F6 i, ]# ^; X4 z5 p% w

* O2 l/ S) T% f: u+ b; [水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
1 C2 p7 |) V( ?0 x4 H( W( K! O0 u$ L- D定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
6 p, W3 q: r* T1 ]3 y) _大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。; g8 L7 d( E* D' n
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供