腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
  A9 |( O7 b( N( A/ o6 u9 V疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
- b# A% `1 J! r1 M- y的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破( p7 _. O* f3 R1 q' [
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。7 g: B, L' q6 j' p# b
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對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
% ?4 a$ ^$ f2 ^+ m: a" F正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
6 W! c) ?( q" Z% f7 l8 O2 Q' M% k排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
7 K' ^2 H7 m& K# i尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水4 a& ~! C' g% h2 m  p
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞; s  K6 f* v( N% J0 n' c6 v; p
是最常見的原因。
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- k; N! n4 x9 _這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
; [! S/ a" V8 z* ?" u來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因: j$ T4 k3 o* `9 v: W8 g( z
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的9 W# V7 `0 Z) w( [2 f( b
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
( |/ Z. E3 {! `& Q一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
3 g' B/ ?- n7 D4 p' @流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較" P# c$ a7 m+ p2 X+ l6 U
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
) O7 w% f& y. G靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
- I. n$ n9 O+ j) J+ d手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可* H3 u1 i( B4 T5 W% @9 p( w0 v
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
* j  d3 S: c) q+ b0 }! I素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
5 d. r' X- i2 b8 S: t4 t- C出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對/ o% V- G0 _4 K
以後追蹤治療有不少幫忙。" _$ ~: p; f) g# x* T, k* ?
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
8 W( X" I/ i! }  t* D0 r. A病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。* z- `" J8 E7 z- Q
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
4 T% w$ a6 q2 u$ `7 K兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
( F1 p( y9 X8 A9 c+ J, p經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
- i3 I* ?" l) ]4 [生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不, b$ J' L, S" N0 |
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
8 P. F! `8 {( G# S' S; P/ ~$ j能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能) {; |1 D/ V8 e* U5 u" P3 f
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大) r, }! S- Q8 }6 D+ @6 J
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻# u4 y) _' {- v$ J0 y3 F  o: _7 I+ T
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
4 R! U; z; Z/ L' A0 ]塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時& ?/ t% O  O4 O. r" l
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可% K  l; [# i* L  T; D% n$ H- p: Q
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後% j; T( U9 ], c
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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! y7 [( {* d6 V: O* ~手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
% T! D, s# Z8 s塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機/ G0 p  J( }+ m. n/ K3 {1 v+ d
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原0 E5 _4 k1 b+ {4 l, e
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。; p* z* F* M# z& l+ p, T9 ^$ M" K' ]

7 x/ G6 f' [8 L: [1 L9 U【形成原因通常有下列幾點】0 \. b5 e( r- v& J$ u2 H. z

5 D- c) \* f, M/ o3 A1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
7 k/ \& W" o9 _: c' u: q9 R2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
/ ]8 q: Z! [# y. z3.異位血管壓迫。 $ x" \) w1 L! C% {! z/ J
4.先天之息肉或瓣膜。 , G/ x: B4 v! V9 r
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
9 |$ c3 w0 t2 l. M! Q! M來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。$ C/ {6 e" X7 F" d
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【診斷工具】- u, |* [$ L/ ?: K! _  D2 t* k

, h0 \) {4 M7 h# P5 X. }, f1.腎臟超音波
8 z4 v; F- ]* [4 N2.靜脈腎盂攝影(IVP)
9 P0 q; C  y) ]+ U: k8 _" S3.膀胱尿道攝影
- s& g: B, V8 Z4.放射性同位素攝影; f- V6 U% Q" ^8 b% X7 ~0 T# S

7 ~( |9 _% J. C( I. x  j- f: ?7 }【治療】4 R7 h. r9 i' Y; I( a

8 G+ W7 u' v/ H! c1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友9 Z: \( B) W, Z# I4 z; M2 ~
到如此嚴重。: [4 e3 V: ?# g! h
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此% v3 X$ K: O* L
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無4 n9 C* }0 x# |
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心, }/ W% ?  q) E; Q  a9 d" E* i6 d
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率$ D" D% m$ @  G. T2 N
是大於90％。6 v$ l0 [( B: R- M+ @2 v

9 B3 o5 |" f4 J2 N# I3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
+ K) B" ~" Y/ V/ e* U出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
' E, L  _+ o6 K1 t9 R6 ~1 s7 g則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】( o* q2 v) N9 e) J% ^! Q) \( ]

! v0 F9 V$ [# G7 D近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問% ?. `- ?  V; }3 ]' N( h
題很少再發生。/ R/ l, \# v7 W
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【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
' A( `1 y$ ~- {! U題很少再發生。* q/ N& r+ p' z5 m; Y
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【術後泌尿道感染】+ _4 A3 Q  T0 x" ]8 s- a2 k
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選3 Y: J8 H" i  ]0 Z2 T
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉" ^- O4 r8 o! T/ ~7 `, y
，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。
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【傷口疼痛或不美觀】+ A2 L# v* o3 J2 g3 J# F: ~2 \* F) M/ q

9 \# d0 K8 P( p. i傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷: \' M3 |! o; v
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
3 a- A4 L$ z( Z# Y) H: B一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達0 u! d2 A# t2 y
90％以上。
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【結論】) l4 C+ p4 L/ l& b8 V

! E( q! w- X- i0 e水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需4 C# Z# P4 Y0 K8 c% n' @6 u
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
* g" q- q: `* N大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。& l2 m: N; @5 f7 k$ e  I. i' J

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) X  m/ s0 l% q& l$ I. X本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供