腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 9 }1 ]6 g+ [+ e7 M0 X2 J
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
$ O5 M4 {4 P% r. K' w9 e疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上7 H! F2 Y: s! t' V. f
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
7 b+ O8 K( w' a壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。/ x7 A4 H6 {. B0 \, M

) ^: A- ?# _1 S" v對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ & W" y8 p& _3 N. c+ j5 Q
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管: Y& z0 Q) T* ]* s; M
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
" w, z' L3 c: H# A尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水  ?: K9 V. f8 l  q0 f' U& |3 u' F
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞) L# }, U, a) ?! K8 X
是最常見的原因。' b* R% L- @7 E; c

6 V7 `/ x( V4 Z* E這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞6 Z, [% u  L, A
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
# ?' G" \) j0 ~4 ]4 |: v; L, }5 Z& C其他原因做檢查而意外發現。! M6 D; @5 B% u6 J6 f
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
0 x# i7 a1 R' w$ }  x工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱" j+ t4 n) z  J
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆6 a7 x/ q; J- r6 p- y3 g' B
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
( v: x: ]/ t: V9 W- H" [嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排* x' F; i3 m' y+ D5 J
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
- P2 F" k3 r* F; Y9 |; l' n手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可7 E/ G* e# Z4 W5 t
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位* f- \* f% n) R: K- g  n8 T+ K
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排0 q; Z/ p: p, o3 M& M
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
: M1 I" K2 c( p, Z( `' \2 x以後追蹤治療有不少幫忙。7 {( `5 G: A2 ^2 j( X8 g1 w0 a
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
+ j& g9 |% G' P病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。2 k1 w9 Z& J7 G. e7 O
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生; E0 J) O, t& W8 n
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有1 A8 F# x9 C7 _& E( ^8 r* K
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新$ u) H. s8 C& K# J1 `' x
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不% l! x3 E: |5 g$ }; M& H
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
7 C8 }+ H( i% i) c1 U) m能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
1 N1 F8 G0 r3 h2 T。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
' g; B" U+ q  k0 T, l, _直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻: P, M$ S& E" p9 D+ W/ O! G5 a
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
  z) W7 g8 j6 D) I# Y塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
2 r$ F  \; |% n3 T- D' K5 k腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
5 C) _6 Q7 ]" L7 \  }當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後! c: V) M  R) |$ d  v2 ^
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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$ f3 K8 k5 l. n  @  W1 @手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
! r) J5 T* [/ n  m- S塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機- f, I7 z3 h/ J  {  j$ ^& m2 ?
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原
' ]8 ?3 _/ z5 c+ H9 X4 y, h因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。2 `7 V# k, K' @( f

: k) C" t0 i+ j( Z% T3 g& ~【形成原因通常有下列幾點】& {& U# z4 [5 M, V+ I; r
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
) T7 u6 w( }2 G8 r9 ?7 B- z! ?2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。/ H" n) E* P$ ]! G- j% {- i
3.異位血管壓迫。 5 I+ z) T" ^4 U* Z
4.先天之息肉或瓣膜。 7 ~) i; d+ C6 d4 \/ u! v2 P2 ~
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
# s4 v8 X  C/ s; ^8 q' O4 U來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。& D% W4 v4 }: _! _! E% W: `3 t& Y
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【診斷工具】/ M+ m3 ?5 b% ^# k% i3 N* s. X6 g3 z

. J$ Q* |$ W) f1.腎臟超音波 ) r7 ?$ S1 d" P  G( n- j
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
( {: p! X1 f4 ?) Q. f2 v* ^4 `3.膀胱尿道攝影
9 v8 P( F* A% g, N" u4.放射性同位素攝影6 P' \1 f  Q" c5 N9 G* C2 K, V

+ D5 }! `; H/ E8 p+ b6 K【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
7 ^) ^& L. L) J. t7 a到如此嚴重。
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! t; B, J) {7 f  N2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
. C1 a& k; w7 T2 G2 Q6 C9 D9 D一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
9 n& F3 X( d  s1 y3 ?/ X0 @" Z( @狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心! S1 r6 t( G* F0 \2 L7 @
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
# U* I# c: b9 s3 W是大於90％。9 G% {8 w! ~% V$ P6 B

# u, z4 o% ~: K1 A3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
. {) ^( }% b& J$ S, M, D, W6 [- W出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。% I% d6 X; q- q3 ~* K* v6 c
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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/ l$ Q8 M1 [+ ]1 X一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
( x7 ]7 |0 n- b# A7 j2 j( Q9 o: ?2 q則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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) }, w$ g$ m# c" a( b; R; q【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問+ a; ~6 ?/ K/ e' h/ K! u0 U. g2 T
題很少再發生。
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! K+ p5 K/ t2 g! M【出血】
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; j% s3 j' \; X. F# _( j5 g7 N大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
. f) E/ P, Z3 Q3 l: S/ U題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】( h+ _9 q; K3 _. S

  ?. E1 }1 \0 _9 r往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
; q& `' |& e) n+ W$ Y擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
3 x+ w0 w5 }& B5 R9 C- S/ I6 i，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。# E5 K/ N+ Y  X4 u  ^

( L8 n2 r( S) i  V3 B# M5 Z【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷* t8 a" R. ]! N
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大/ d5 x' d  P' t% p
一點的病人。8 F; G& F  j7 }8 A

' L/ }8 S6 E0 @' E【整體來說，手術預後良好】6 _7 \& q. [* K) b2 q
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
' z4 O7 L1 v  k7 n4 k) I8 f. y2 `90％以上。5 H* |5 K1 P# c- j; {8 s, Y
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【結論】7 H$ E$ x2 ]3 I4 l2 J. r
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需: V; f( j( e) E5 @6 s
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後2 ]" E: |& h0 S! Q, c5 x
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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( o8 _2 ~2 S5 o+ r. m. S  J本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供