腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 . l% e) C8 J5 G5 T

* p: A* v0 }0 \$ {* O1 [水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
& {+ N+ x2 Q# C0 t$ Z* t, I( [+ G7 Z5 X疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上% }" D7 b. v# q7 u+ d
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破+ v. T5 K6 g3 k
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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/ ^0 g. y# ^8 v5 ~7 ~9 g對於此一疾病 ，在此做一簡介︰
, V0 }2 f! ~8 J% l+ q7 ]正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
* Q# Z1 W: O" @  H" U) g排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經2 {4 X( i$ [. ?1 W5 s- O
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水. R( v! l" q. }" M/ Y
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
) u2 _2 H# Y  t) C3 @: K是最常見的原因。# Y; O# A2 w/ \1 G; P. d" u

6 _: ?4 w: l" v/ k/ s) l9 K這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
2 `# E" a0 N8 y& g1 V/ l: D% J5 _0 f, o$ r4 b來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
  P/ W% D! z2 Z* _1 R其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的; y0 [2 t8 L- J" G  w
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
' c, n& }0 l& b. s' [4 D% d5 r0 q1 d一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
9 N( }$ h( U1 T0 b6 t7 }流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
/ {7 g( W6 W8 Z; ]! n9 q嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排9 O$ e* m) P4 s
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
1 R4 P3 ~% ~& k9 M" I手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可& J5 g. {- Z, I- W8 U2 r
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位  r% J. c+ t9 E
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排% O  V5 n5 g. L7 s& ]0 f+ D8 I
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對* A# P  }. v* [. I( o0 J  N
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
9 a$ N, s" x$ h5 o$ d$ e病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。+ l% O- a9 C+ W- S, l0 V2 p# ~
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
1 {0 H- @/ [& p1 C6 J/ {$ l兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
5 P+ |/ b5 H7 P- g# @- W4 _5 k5 x7 z5 }經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
6 W& {! _. Z: ~& z( Q- B& j生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
4 A6 [5 u2 F( C. V' d% S理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功, {8 f) d0 Q4 N3 X" x
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能( Z: ?1 K* W( R8 b" @
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大' s( X" {( y& i/ e& _6 r
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
4 a+ n' N9 ~- i8 S! `# _3 x, i塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻% ^  Q- z" e# v& a2 c! [
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
; `% r+ I. M( r6 T  {腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
9 ?  [' V5 a& Y! }0 ]' v9 o0 d8 z當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
) ~2 j0 w& o' E$ e( |4 z) J1 B3 Y$ O再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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3 n9 ^: o4 u" b( n2 y- [手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
1 c/ O# K" x* X2 m" O塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
  g/ {$ K* K' [$ T# p" `9 k率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原3 L! l: @5 F/ f, d* D* q% a  X
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。7 F1 `! C# q! B& {* v$ v* }

& h# @2 G3 u# a【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
/ U$ `) e2 d" F/ t0 {8 O, W! |. E2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。& H, f) o' v0 L, F; q( N7 d
3.異位血管壓迫。
2 g$ `2 R( M) m  Q9 M4.先天之息肉或瓣膜。
' V5 m; D3 `) s5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】! {) ^* z- @; c9 _

2 L% ]( c# B( d5 u過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
( X3 o7 E2 V2 ^+ b7 {  \8 z來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。: x) d8 O5 v/ c, n7 A1 z
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【診斷工具】
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6 L  X  }3 W7 T. L; ?/ N# q0 c1.腎臟超音波   r' f" t5 {( L3 ]  O
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
: d4 |, ?( h0 |/ M' S$ y6 ]3.膀胱尿道攝影 4 [3 w" {3 f# P* z1 ~; r3 C$ C
4.放射性同位素攝影
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' F+ D, `! H6 j" {7 @$ q2 U【治療】, H' U) D& `* j7 S) @3 ]8 H- ^$ J7 Q
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友6 k& O! t( d" E; a6 {$ [) y$ k7 {* A
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
8 w- o2 X1 Z: @2 Q2 {一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無: }, l. R# ~1 o. ^( ~' \
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心: q0 c0 v& ]6 f9 C/ P6 _2 }% {
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
* x$ P" p3 W; ~; i9 p" Z! M0 d) T; X是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，+ l! p+ l; g+ ?& }8 x6 h! `2 W
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，' A/ I- A' R' y5 ~
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。
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【腎盂輸尿管縫合狹窄】+ W7 O5 F1 j' r3 I1 ]0 c, D" L

) Z1 h; ]3 \$ o; w; C近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問/ Y& ~, d8 X4 G0 l/ _
題很少再發生。3 w& Y* ^* L( a. _2 n

5 s: f: D; B/ j【出血】6 j! K7 }( h' x

& J3 _  M9 V! W大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
1 K3 S6 o" @* k, F題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】, Z- h! T4 W) k1 F: ?2 {
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選% ^. b/ B+ c: c& I/ j3 v
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
9 K  g& d8 d. e- I0 H，至於輸尿管內留置內管引流 或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。8 T$ N- C( ]8 j1 _

, C- Q: S$ W( n7 k1 D0 B【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
' E" P* W3 c" `0 p4 ^2 M7 n口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大/ E) }5 ^9 G2 f' H2 M- N
一點的病人。
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: s9 e% A) Y9 l# [) Y, o/ V【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達9 V; ]0 ~4 |4 Z6 w) T% I0 A# P
90％以上。% U! g: Q8 V* }- m/ E& S0 c- t3 q# y

+ P6 J. L  V) T【結論】7 C! K% \% V- }" m

* \- v1 b  t, J+ u! }4 ^水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
0 ~" p* g" L1 ~( d" W8 r2 U定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後. y' C, x0 d* G" d
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供