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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上4 p. D" x4 m. `/ z+ S# z3 h
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破. N& K! X: V! w2 W% A- U' ~
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。

對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管- j4 j$ ]; J6 B" f  k, Q" V
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經1 M. \9 _# O% B# R
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水- o9 r, y9 x) F+ n- Q, m0 S* y
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞4 W7 N; \$ U; v) _
是最常見的原因。1 E& X' ~) p& {1 ^8 U
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞- i8 n& z* T* r& f8 K0 x
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因8 A+ u# y0 y6 ^% }8 ?- A$ _
其他原因做檢查而意外發現。3 V/ d6 ], @# [8 U6 i0 n0 F

臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆. Y/ I: Y$ E& d
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較8 m; l( |* F/ }# B
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排* f  Y# t* P0 `& w8 {/ O& o; D
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮5 O* |, X0 Z! a( W6 K
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可- I& z5 ^! Q5 _3 I1 N8 x
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生4 B0 C5 g/ e& I( o: U& q
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有+ V6 Q: C( m7 P, J9 q, P
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新$ g3 x0 n7 c+ X' o$ d7 s
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功) e/ v8 D( t$ |3 w
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大7 R. }+ z* R& F! {2 N
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻! }# F: K  [, N* c$ _
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時" c$ V) e5 a! ^/ i: a& Y- Q
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後! W  x" i0 K6 S2 R/ Q0 k
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。) ^: H' @" ^' B* h) f2 M
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻! K6 y% y" R  C7 P
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。% ?+ S+ P% x, p% _: j! ]# r

【形成原因通常有下列幾點】

1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3.異位血管壓迫。 3 L, P/ F+ ?5 ]/ R) \8 i
4.先天之息肉或瓣膜。 : \4 t: R1 `8 G3 e8 V
5.膀胱輸尿管逆流。

【臨床症狀】

過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越7 f2 U" u& X$ t+ m7 q. J' }/ L2 h7 W( g
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】

1.腎臟超音波
2.靜脈腎盂攝影(IVP) 2 ~/ `- A# f* U0 \7 M
3.膀胱尿道攝影 ) g/ T) ~' l  H  c0 {7 s5 @9 R
4.放射性同位素攝影
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【治療】

1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
到如此嚴重。) S8 H% x' p: s; q

2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心1 X4 d( R: I! S2 [  i
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率4 K8 a- M% i' J, e
是大於90％。" @- P; |# ^+ c
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，& g. `% ?# l0 L( S! A' V' b( N
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。& j* O3 p7 O  ~# D
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】$ e' r: j8 @$ U9 n* ~$ H1 x5 Z

一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。% V% P- z; o; V- Q- u) T5 O3 j

【腎盂輸尿管縫合狹窄】

近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問9 P6 e* |4 }% f0 j9 w2 U
題很少再發生。

【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
題很少再發生。- ]7 V, g0 i. O8 n0 s3 u/ P. `8 ^

【術後泌尿道感染】

往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。

【傷口疼痛或不美觀】4 G5 ]* q; g3 k5 K. L
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷; A* Z7 d& @" j
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】

近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達6 J0 I9 J! r9 u5 U8 {' W8 w4 r
90％以上。
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【結論】

水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需* P, |/ f+ Y9 S
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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