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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 ; H7 c2 V/ D8 F' t

水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「2 L: a. y6 a. U/ \
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上% r" ~5 G4 R7 a
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破* W: b% R! B; G8 A# n" j
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經3 ^% S' U& L; d& p. \
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水. q( p2 t' B# U) \* ^
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞8 ?6 Z% Y, N" B( e" G
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因' p# }, Q$ ?: C0 k; x; _/ b# U8 t
其他原因做檢查而意外發現。- n* a. H: j* O; ^/ s' N5 U
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱- T. N% A! ^8 [+ k6 W
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較8 Z3 L+ L1 a9 }, i- P, a  {, S
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮9 U6 {. |1 Q3 G  x- F6 S) ~# \
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位$ \8 y. }- _6 q- K4 L6 P/ l7 _* V
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
以後追蹤治療有不少幫忙。

大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新& i. r- y% q2 j  y) N6 _8 i
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能8 k7 g+ v; y9 x; ?) I8 u
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻( L! u2 }0 j/ v1 o9 F6 g4 @, k
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可* E6 m3 b7 I+ e' X4 U) ?( N& M, L
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。2 H( ]9 t" l$ U. e

手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻' [  e5 B7 v0 P# O1 h
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機# J0 A* E) S" W2 J* V
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。' ~! w/ J! g( [

【形成原因通常有下列幾點】

1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3.異位血管壓迫。 & E3 ?- ]9 T# x- Q' y4 t" S/ D5 h* h* ?! u
4.先天之息肉或瓣膜。
5.膀胱輸尿管逆流。

【臨床症狀】3 ]& @. `! |, C; Q! o# G
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。

【診斷工具】- w& v2 `8 P9 U" U

1.腎臟超音波 . y# a; ]+ Z" D. F$ {; w7 Z
2.靜脈腎盂攝影(IVP) * n/ c5 \6 q* t- S* b- R1 T
3.膀胱尿道攝影 7 m5 |. k/ s& a/ Q  O
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友: p4 L0 J* _. g- X" V( A2 V6 d( F+ t$ l
到如此嚴重。! G) J2 @' f, U

2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無1 n. N& W) s; \4 Z
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心3 K8 m: n, y- F% `2 H
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
是大於90％。, v4 \) `  j  W+ \
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。& ?" ]8 k. R' P/ S/ k8 C& V6 m

【腎盂輸尿管縫合滲漏】- E' R3 E$ I) D
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，8 l( d; d" F: r$ ?7 I% G5 a! K
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。

【腎盂輸尿管縫合狹窄】$ c  _7 g. {3 T
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
題很少再發生。3 _: E2 \$ I! c" b/ g
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【出血】( {* T6 {. Z% s5 [$ H% @6 X

大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問" H* f6 _5 q. a  \
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】

往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選' _2 \: E) ?. \% z4 c' k0 u
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉) N# m. i2 ~: r! s
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。

【傷口疼痛或不美觀】: s0 y6 c4 j! p0 b

傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
一點的病人。* H4 X/ j; T5 k+ p) y
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【整體來說，手術預後良好】, F+ c" F" a. b
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
90％以上。3 M* }, U" p  ~* w0 i

【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。# q! E( m4 h% `

本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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