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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「+ q& N7 g% Y" `9 |3 C3 z2 l. Q
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上1 M  J7 m6 o; C% p3 r+ A. M
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。: L9 L7 i/ v1 w# @( P$ ]4 x

對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經& x" j' i3 C( Y1 {+ D! h$ }
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水7 E, J- x3 f  o( A
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞% n4 C3 Q' d' Y' J' V: I* Q
是最常見的原因。" M% e$ W! l" P$ `4 ^! _+ X
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞5 D* A/ P; ]+ N4 f) G9 Z! b$ s
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因0 H5 N6 n/ c8 U( J2 `
其他原因做檢查而意外發現。

臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱8 F; v* \  b# v( C- A+ B
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位) `$ T# [7 U" P! ^
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排% @4 g* c  d% J7 M8 P: z1 m
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對0 ]' k. R. E* \- J6 O* O
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數8 d$ q  X, s6 {& D6 z6 T  f, P. y
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。/ \. }5 M& Z( E- `& m
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新* ~8 @) t+ S! w% ~; V
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻: p: T$ q) c* b" I- H+ A
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻# w" S4 z1 |' e  r  F: a/ `
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時2 P- v# }1 k- t( V
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。

手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; N' K/ n2 H0 q3 p9 v% w% F) R
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機. @$ ~5 c' L/ _/ c3 [
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。5 B2 v1 `0 f: g
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【形成原因通常有下列幾點】+ ?/ K9 F3 l) W4 V+ _
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。- u5 N( g9 `( @7 K$ Y( G
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3.異位血管壓迫。 , E# {9 l! s  r! U
4.先天之息肉或瓣膜。
5.膀胱輸尿管逆流。

【臨床症狀】

過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。+ ^% a: j9 Z! F. Y4 ?0 U
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【診斷工具】6 i/ T8 g8 O; U4 C) T

1.腎臟超音波 / C/ a4 g+ t* B  j  L  z3 N
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
3.膀胱尿道攝影
4.放射性同位素攝影

【治療】  m, u6 I* ~6 G/ {1 ?/ o3 J

1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友2 K* W) t* e7 B2 v( @" F4 u. }
到如此嚴重。' \. Y! x7 z2 Z/ {$ P

2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此7 ~" O! g5 }0 L3 @* b+ {
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無3 p; i* r: o+ J( ]/ n) @
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
是大於90％。& K& l5 J3 W- l' C" o/ F3 m7 E

3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】7 T; N  Y) o9 ]- M
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，' S/ Z' H, j5 D8 a% Z* d% ?& x
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。+ G4 O% f$ S$ z2 [( i

【腎盂輸尿管縫合狹窄】9 K  s- N, M0 q+ X, i; K' o
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問' h, [4 r/ j3 r* e! u( h. V
題很少再發生。

【出血】# q- r! s$ x1 Y! k1 A7 ]- G3 ~* s

大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
題很少再發生。

【術後泌尿道感染】

往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉& f1 y4 N, A3 y( |! n0 _
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。4 W; ^& V$ l3 m  E  |" p0 {

【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】

近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
90％以上。  @  R0 ^/ Z* q# h

【結論】0 O: ?% ?3 I9 K# A) {
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需+ v$ z: S) e1 ?) x, o
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。

本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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