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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 ( `4 Q* {2 A: p4 J" U4 ~( p

水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上: M" [/ C% _$ Z
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破+ E# r5 t- W; w! r# f# V
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。

對於此一疾病，在此做一簡介︰ 8 Y# g; |% P3 o# A. A4 F4 A! x6 k# r
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經! L+ |7 j; t7 w5 d9 v
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞: O* P  G/ ]# v1 a; E. C( D
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞5 m# Y9 _9 j/ O7 _' c
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因% C0 r! B4 s+ {* O1 B2 M
其他原因做檢查而意外發現。' o# I1 h' b. q' n* ]
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱5 S8 X; |, P, S1 m5 J5 W
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆3 Q' a: _5 a2 q" }& m
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮5 ]8 [. _, M$ M
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排7 b" \" T) @; q& v$ Z( s+ W: L
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
以後追蹤治療有不少幫忙。

大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。" r8 _7 }4 ^3 p+ P0 G
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生) ^" b# Q1 T! @! a- V3 A
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新# Q3 r1 G2 l0 X6 f# a8 ^. o
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大+ p+ m8 n; H" a5 A8 o( _( O- \; r
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻: `1 B& ?; F0 ^
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可; f# @, c  E5 d; N: n, U! C
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原& Z6 J* \' O% F: \6 y2 I7 U" F7 v9 g
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。2 O5 k0 j* d9 H4 @  d5 ^
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【形成原因通常有下列幾點】: R. r# n( t7 P4 @* Y

1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。( q; J. t9 t  k- ~$ I" A4 x, l
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。" P( e0 s0 B) P2 \  i% h0 [. p* i
3.異位血管壓迫。
4.先天之息肉或瓣膜。 3 d: l4 w3 p  a3 i7 {
5.膀胱輸尿管逆流。

【臨床症狀】' e9 Y: I! N" A

過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越- l" t# v" k' ~7 u. Q' t
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。

【診斷工具】

1.腎臟超音波 : l1 J* z# v9 ~* u* a9 Z
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
3.膀胱尿道攝影
4.放射性同位素攝影/ E$ u+ s* V3 p) B7 D1 a

【治療】2 A, }. c3 Q4 U* ~' H
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友8 h1 Q+ x* O' F7 V
到如此嚴重。

2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此7 s0 _0 y. G. o' G4 ?
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無. i5 |3 E, @# {  w2 u3 B
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心! O+ L8 I9 ?/ I9 w
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率7 E, H4 M6 e. a3 l6 E$ \: o
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】  H  W/ \' B6 L! N

一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。% H# R' x6 Z: m7 \5 Y) S% ?

【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問8 Z" x* W# s& e
題很少再發生。2 L- R! Z) w: V3 |

【出血】, R# j2 o' {# Z1 Q# Q
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問: S- g( E$ G' ?6 j
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】! w4 j: f! ]) C  s; {- U( @
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。

【傷口疼痛或不美觀】3 S! C7 L' l( X, O1 T, S* i$ V/ L& ~

傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大  o; l4 b. c' ?4 L% q9 Y+ r
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】5 K# B. k* E+ }- q

近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達  h, q% X, |1 @! f. U# x
90％以上。
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【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需# T; T. T+ e) |1 x
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後" s* d' E5 O" O8 q7 F
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。' G# a6 G" E3 _
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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