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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「) I7 |6 J: V- ~
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。
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對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管7 Q3 G9 Q8 J. m) t- `4 g( R0 _
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經$ t  m+ L- N1 }: m2 a# }. e' T
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞; \# x- v! Z+ I- w1 Z! M
是最常見的原因。

這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞) x- y( |2 w( M- w( f: N- j  Z* n
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆9 ]* {, k1 Y5 B& O6 D7 T: u
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排) M; d! _% j% y, o0 s" q
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮6 o6 Z8 C4 X( O. K
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排6 N# ~/ t5 g: H* [* u/ b
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對* G7 `8 M! y0 T0 T- `
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數( z6 Z, B" }& z
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。; b+ h$ j$ i$ C
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生$ T5 H4 T$ o1 d; S
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不2 h2 ]5 J8 M; P5 a! `
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功  c8 ~8 l3 y5 x% |
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時2 j, g# [. k4 ?
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可& M# z- p/ V" A1 A
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻* H% F$ B# t- z, \) n1 H4 I
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。

【形成原因通常有下列幾點】- w5 \: K7 x& e' P

1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。. ^9 g2 t( ~% [9 r. C; e  x1 f( l
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3.異位血管壓迫。 + g8 F; q) _/ D$ ]- G& n& d
4.先天之息肉或瓣膜。 + |) |: x' f& |1 v! k$ m
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】7 T1 y% ]- r5 @" @
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過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越" W" e& A% C5 B. k) _3 Y0 i
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。% U* o5 k9 O$ l# n5 R, C: m1 v
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【診斷工具】
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1.腎臟超音波
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
3.膀胱尿道攝影
4.放射性同位素攝影

【治療】

1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
到如此嚴重。1 V" P% K+ {% U% b/ s5 ]
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率" K( o9 G- R; t% V
是大於90％。6 E0 r5 V( S# f/ N& a. g2 f
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，# e$ H4 z7 L4 G) l; O" N
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。! g3 M- x, `) M+ v$ R& _7 w

【腎盂輸尿管縫合滲漏】% Z# \  v9 ~6 _% B9 [

一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，$ `0 a, H$ Q! O. b1 o9 D. H7 @
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。3 X, Q& t' s# }0 ?( ?

【腎盂輸尿管縫合狹窄】8 _$ I) a, ]. U* u. X

近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問. O) ^6 a) h. I2 z6 ]4 O7 D
題很少再發生。

【出血】4 g3 O7 X$ b6 r* q# A  r  I

大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問4 b# v& _( l6 f$ ^7 w4 t
題很少再發生。
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【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選; p9 ^  D$ o) y: r) ?
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉+ N2 n6 {: i( l- ]+ e0 C
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。* y  v" j3 e0 c8 N2 a; Q8 h
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【傷口疼痛或不美觀】

傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
一點的病人。# H; m# V% D9 ^, M7 V
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【整體來說，手術預後良好】

近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
90％以上。0 G  `, q/ g) H3 F- M3 a+ j5 j$ ?9 n

【結論】
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水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。

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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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