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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 ( \2 Q+ }( @- e/ j/ s- I1 @/ N
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「' h2 g' }2 L0 G* Q
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上4 _1 m4 B' R# c  Q# t
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。9 C# z2 B, C2 T- U

對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經$ r: i7 n: B/ u8 M
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
是最常見的原因。5 M* t# d! d1 R/ s4 A

這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞$ S& |% q% d! B$ P
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因$ T; }; I' I. ?& C9 a
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的! X6 i$ j8 S" T  [3 v
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆' T0 N, g3 G: r$ z
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可8 H' N+ j2 X% H3 t* ~& Q
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對1 w& M; }) C: M- V
以後追蹤治療有不少幫忙。
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數: T! p' r; B* k, c
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。' G" o( t: {* v$ N% q% p
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生- ~  `/ H/ H4 [
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新3 |4 U: t& @, T# [+ J
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大% V/ m. q' x& f) o. P# g3 m$ \1 c9 S  Q
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。$ N. W; E8 {& G' Y$ \" ^
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻+ [8 B" T6 r0 y
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機- s4 }! U/ i  D+ O/ J& R  s
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。+ k4 S! t* `. V( i# F# g6 W

【形成原因通常有下列幾點】
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。5 n* p% d- U# x6 ^8 u* V3 V
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3.異位血管壓迫。
4.先天之息肉或瓣膜。 9 R4 m" {. ^! X
5.膀胱輸尿管逆流。/ W% G6 Y' E8 d" X) o! h2 j

【臨床症狀】

過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。" F; a+ {2 [$ O. n

【診斷工具】: e. f& y1 u- r+ E* K- W
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1.腎臟超音波 ( W) a3 z" S2 z& F6 W* {
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
3.膀胱尿道攝影
4.放射性同位素攝影
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【治療】- j2 G3 Y7 K+ [3 z

1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
到如此嚴重。

2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此* @6 ~& M8 p! H( W; e
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無6 u. y) F( e+ l0 W+ g, |
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心0 `6 `' E7 {3 P& N: `+ ]* `$ \
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
是大於90％。

3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。

【腎盂輸尿管縫合滲漏】

一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。

【腎盂輸尿管縫合狹窄】
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近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
題很少再發生。" [6 W0 T$ I; y8 `+ |( T( m7 Z

【出血】
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大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問$ Q+ A6 N; E+ r* v; k
題很少再發生。

【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選2 K: G/ C) S6 g. y( _- w# p" [
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉  h1 c, ^0 B. X. _, |( x2 D4 [
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。( c$ N& `( P+ X
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【傷口疼痛或不美觀】: B2 q: q; [+ p' R
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷! [( W/ L- @: a2 N& O) P
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大$ \* g) Y: h- w; f/ _4 y
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達4 b9 F; u/ C8 n
90％以上。

【結論】

水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需( w6 `8 r# S$ Z; p
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。& G# J9 L* A9 S: i1 q8 F) \

本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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