腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 f3 V& T5 H: {$ u }& Y 0 e6 F3 ~& t! V( x
水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「 " ~1 a' b& L6 f: v疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上 8 D. K7 r1 K' k+ I的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破. F4 c% ~( X/ i) n
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。+ Y5 H. H# c: d1 M" o' B: b
a3 q( w, \( z6 U+ Z$ `對於此一疾病 ，在此做一簡介︰ 5 G0 ~2 D2 S- ?' x, r* ]正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管 - I2 g% \8 W6 s5 f4 ^5 R排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經 4 k, a: z7 Y, l" o$ Q/ ]尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水) z# h6 z6 w* V7 i6 Y
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞 ) u; r* i" o6 h; U, U' x$ {是最常見的原因。 2 P( J6 L2 a; T5 ~) h+ n3 | x/ Q. s' i1 z% n6 v
這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞! x9 y- ?6 ` n, {
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因 0 X- _6 b$ ~9 f8 [1 M% V! k其他原因做檢查而意外發現。 : D9 y' \+ F% Q7 ^& T - O; F1 a- I4 x! G) q臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的: j" a! G8 J/ |: f7 f
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱 & i) K5 R# Q& H7 T( {, A. D, a! G一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆+ B: x# z T) G, i' O
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較! u1 J Y. X% T& r7 R. y
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排 ! p7 d. G1 J, e/ [靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮 3 x8 j2 d/ [7 m8 E% d手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可 8 N% {$ e. |% s F+ R7 t" \" V提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位: Y1 G- P. s* ~7 Z/ z9 g- r/ U+ b
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排6 W. `% N+ @2 o R- b) ` u
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對 2 A7 |1 r3 n4 F, m- d" {( q# i以後追蹤治療有不少幫忙。 $ i- J6 E3 ?9 } 1 b" m/ W* b! w, B: D# L7 m大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數& u: B$ b( I+ m+ T* \
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。( w; i- d* x B6 z
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生 / a/ ?2 ]* L0 T% h9 G- _) V% g+ `. d兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有) v0 d/ ]# G) W" z* e- H$ I* }% k
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新" y% B" d4 I" }* B1 O
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不2 X; p- z1 `2 |3 o+ e& z% F
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功 ' b2 L9 ~( f+ p' P能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能 + S5 w& D# O2 E8 R3 m。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大0 R: C" w( Z/ ]+ m$ R
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻 - S% }7 J, X1 L( z Z% b塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻 - t! f3 z3 w7 B% S- n塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時 4 T' j+ i+ v M/ T# }腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可1 h# }6 Y8 U( @4 a2 G
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後 8 C7 v5 v9 v) J" G) I& W再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。 - v# n: `7 ]% H& k 4 O B/ Y; P0 Y; h3 x手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻0 H+ b2 ^) j4 P
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機) O+ ?2 e! i& _0 _" B9 g
率約為1/1000，男生比女生多兩倍， 有2/3發生在左側。以下就形成原 2 L U0 `* o+ W' F- ~2 l. |因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。, l: s. Y! e% R [9 K
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【形成原因通常有下列幾點】 " K# \, H5 v, m+ Z7 j, _ " B3 b, N' z* k7 T) Q$ I p3 r+ R1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。8 g! G# @4 U4 S$ v5 C+ Z! M
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。 ! Q7 ]' j2 \% F8 @1 I7 p. J* e2 P2 y$ s3.異位血管壓迫。 & X0 o1 b) s i" t/ _( _) L4.先天之息肉或瓣膜。 ( T( m6 g0 S9 X) Y- J% c4 g' C5.膀胱輸尿管逆流。 - q; W- V* Z6 k2 }( c+ \% D9 [ ! A+ }- p" t, Y& V* B8 h【臨床症狀】 5 t" l/ d6 E: a8 M" A6 N4 c5 H. j% R, |$ f s0 Z
過去是腹部腫塊最多，由於產前超音 波的廣泛使用，沒有症狀的病人越 # J- c4 f- H7 l來越多。泌尿 道感染，腹痛，高血壓也可能發生。; I2 l; M& i) x& h
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【診斷工具】 4 c# X: m& x0 }: s5 m$ `; p% e& G; [; n2 h& C
1.腎臟超音波 5 C) k9 D2 x/ |) i& D8 W2.靜脈腎盂攝影(IVP) ; x2 L; a: a9 C/ G; J7 t& v
3.膀胱尿道攝影 / y5 I' g5 F3 U* U9 r1 D( W
4.放射性同位素攝影6 M U9 z) @ L# j+ a
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【治療】9 S* \; ?( J3 i1 E L, B
0 W* p s) ` b. U4 |9 n1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友 1 g p3 Z9 P$ B5 m6 G$ {9 @到如此嚴重。9 j0 K* A" ]2 u F
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此( v7 i1 E9 }! K* s! M- y4 a) w6 k
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無 1 w' j7 h8 h0 d" g$ V- d狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心 + d1 Q$ X; F4 O" k還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率. w% _4 z2 f2 T4 M; `! @3 k: ^
是大於90％。, n; [) m: A; J: ]4 K& ?& R
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄， & \1 T' L. L4 [2 i+ f# m出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。. N+ S! j$ ~2 X# b
