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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因
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水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。

對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經5 G1 U( l7 `& c, Z4 z- ~
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞8 v$ ^$ ?6 K6 x! i& c6 X" v
是最常見的原因。' a% S  j6 K0 S+ n8 R! f
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因7 z" _- c, y' x# C; e
其他原因做檢查而意外發現。
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臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱- l0 x7 h/ ~# w1 Y' {* E! u
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較" _+ e+ C- C' R1 @
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排* `3 H" E0 b% m4 w9 m2 V& e6 k) |
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可: _, S- i9 e4 A# V* m; N# L2 u
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位, n- I( r' h0 f+ i
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
以後追蹤治療有不少幫忙。

大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。% H1 w0 {* z' F7 h- @: H
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新. H7 K4 x8 v6 ~. ]# g; [
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能0 L; f: S% L; s, Q, K! T0 r
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大4 Q( _* z- o8 Q# j% _# U4 C2 z
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻" T! K& `( ~3 ~3 T( ]
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻; x- o8 c4 V: ?( v! |# j" d
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時2 v4 M& t7 i* F. ~/ ^
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可/ C! O6 @0 }$ V7 `( o! e8 E
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。

手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機$ T1 Q$ Q! Q1 Q0 }$ o. i! ?
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原  z( N7 ~6 ~, Q! R! w, W$ S
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。( N8 {7 |) g& D2 u- z* h) R, C& V8 k

【形成原因通常有下列幾點】& @! l: y5 y. \( r% r& h
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1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。8 w; H2 s, M1 z
3.異位血管壓迫。
4.先天之息肉或瓣膜。
5.膀胱輸尿管逆流。0 ^8 B6 K8 F  o+ L$ x
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【臨床症狀】1 `* W; }( X; ^) l

過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越5 N, ^3 P/ p' W) e
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。
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【診斷工具】. J. }% R% }4 {
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1.腎臟超音波
2.靜脈腎盂攝影(IVP)
3.膀胱尿道攝影 0 Y2 z4 j$ h; R7 _$ U  d# H5 L! `4 A
4.放射性同位素攝影
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【治療】
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1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友
到如此嚴重。. P* Z* K; v7 ^4 b
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無% [  `5 ?4 ?8 T
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心1 S5 ]# D2 y& [) Z. l$ k7 `  m! E
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
是大於90％。
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3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，+ o& H! O6 Z/ I
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。( w& B, e0 d: T7 \/ l" q2 R
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】

一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。  ]9 Y" D9 C4 a0 c5 t4 W

【腎盂輸尿管縫合狹窄】3 H: Q* _+ w* j" X4 M) ?) H5 o+ a4 K! ^

近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問; K' v( S* C) N* n
題很少再發生。4 P% \  M6 ]  g6 W

【出血】

大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問
題很少再發生。$ p9 y7 [! F0 m. \9 n6 W

【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選: H) {0 h2 U" G' K: Z) D  f6 }' c
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。5 h0 d) x' t5 G5 U* J

【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷8 ^. C! z# ^: W' q, u8 x$ b' X
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大; }+ W8 D) P, j" H: [/ H4 @- x1 A
一點的病人。

【整體來說，手術預後良好】- n5 s4 {0 B: A$ O* v
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達! Y$ m* C4 }8 G& S
90％以上。9 W  C' I& v* M4 {

【結論】

水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需3 k5 g9 y7 f" I, `, n* R* i
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。) `) b  g' H# Y: P2 b3 A0 y

本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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