風之國論壇 - Powered by Discuz! Board

標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上, J6 D8 U- L& O0 Y- y( U  Z2 `
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破( s8 k$ O4 ?, T" V% J
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。) p/ }$ \+ A2 W
% c: q7 k# y" _7 W* H2 m2 a& |$ }
對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞
是最常見的原因。
: \2 g8 O" v9 @6 Z5 @0 ?
這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因" D, {" p! r, V9 k) O( v# @
其他原因做檢查而意外發現。8 g9 c7 h3 F& @& w  h  [& E8 P) s

臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的& w! u8 {! u6 a# r: k
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆- h; ^! o% p; l
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可* p9 f. v- Y* D' P0 L. @& T  S
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排8 R- E0 B5 i9 b3 b3 o
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對5 Y0 B7 i$ ]0 W: c
以後追蹤治療有不少幫忙。  P4 M. Q2 b/ x9 I0 c3 j! u

大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數5 w/ d( h) j0 O
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生( k5 b4 o7 z$ N/ M( `7 b
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有' e2 p6 V1 h, b1 `7 S
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不4 k/ r9 n1 e& B7 L( A" e
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功" ^* G' F, S+ x
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能3 Q1 H( q0 f8 s' J8 v% x; E
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可( ^9 w' H. I! d% \4 M: n8 y
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
. F6 C5 t* y% N. G* ^) e1 [+ Z
手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; B+ N7 _/ e, c
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。
5 z" o; ^4 {1 ?* ^3 j$ ]# c
【形成原因通常有下列幾點】
7 Y, C+ L# A  b7 O& Q
1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。7 c3 A2 p  I- ?9 @
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3.異位血管壓迫。
4.先天之息肉或瓣膜。 ) n* c# r7 \* [/ Z! D5 i- u
5.膀胱輸尿管逆流。  Y$ r; _6 N% M9 r

【臨床症狀】. r  X1 Y! d3 p0 p3 s3 |
/ ]8 r* N& I- o0 C
過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。

【診斷工具】
% t, T/ h+ N& a$ ^& f& C- L6 ^
1.腎臟超音波
2.靜脈腎盂攝影(IVP) 4 T( J6 k' }2 ^, O: v
3.膀胱尿道攝影 ' z9 b4 b( {& K
4.放射性同位素攝影

【治療】' c2 P1 w$ p7 P! W/ Q7 p: Z

1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友$ o0 c0 i- [* Q# Y6 T: Q
到如此嚴重。. E  Z3 E& E. j9 r2 S
2 n) {, z/ L1 G0 W; n" Q
2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此9 E" a) |8 I/ p0 I( z
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心; |2 k& w  j1 a: ~( s
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
是大於90％。
& o/ q1 [; [  p! a. N& f
3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，8 r- U5 W  r/ i& u
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。+ @" o" l( P: X* G7 t& ^; Z5 O
2 v  s6 }9 p: h& s
【腎盂輸尿管縫合滲漏】
! J1 p) w' E) J4 }, t
一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。: A* e* v. T2 r. L
/ |) ?' v+ m$ Q. D- ]8 @7 @
【腎盂輸尿管縫合狹窄】0 K% O7 Q; _" \2 h+ ~" J# b1 L4 c
" C5 H- O; N3 T3 K, @3 h- T
近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問
題很少再發生。$ E/ e& P) _( o! G( H

【出血】
, T. z8 Y+ L7 ~/ V- `
大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問6 q: X; j, |3 I& Z6 X
題很少再發生。
0 P# M% y8 U( _8 n
【術後泌尿道感染】& X$ D$ t: c) j5 a* p
) A* T- }8 ?) {* s1 z
往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選" I; K- k$ d: r5 W2 M
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。% A5 Q" j4 z: V0 L. H; H
# Q0 S2 @+ G2 F: A3 W
【傷口疼痛或不美觀】

傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷# W6 p  l. i/ J- u  K% D
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
一點的病人。' Q* s' \% C  m0 f% q
% `  [3 [1 I, a  a1 W5 S
【整體來說，手術預後良好】
* d. D, {! d! v8 T1 y
近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達8 e2 [0 x- ?( G& y% i3 _  h! `
90％以上。/ |/ f- I7 N: f6 d- n  X
# l8 f6 n- h  o' v
【結論】* g! F4 S( |5 f  W. ?
# l: N+ F# i* i
水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。2 T! Q, K# ~, u

$ k+ {. j. ^: o
本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

歡迎光臨風之國論壇 (http://wind.talkapple.net/)