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標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因 [打印本頁]

作者: 野孩子 時間: 2008-6-30 13:14 標題: 腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

腎盂輸尿管阻塞—最常見的水腎原因

水腎是相當常見的小兒泌尿系統「異常」。在這裡我們不把水腎稱為「
疾病」是因為有很多水腎只是形態上較正常人脹大，但是卻沒有功能上6 y( R; j2 q( D9 b5 m, ]
的問題。然而也有一些有小朋友就醫時，腎臟也已經遭到某種程度的破* I+ J/ b1 R5 N. h, }  l- Z
壞。近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。

對於此一疾病，在此做一簡介︰
正常人尿液的製造過程是由腎小球過濾出血液中的代謝廢物，經腎小管# [/ v% N( Z4 y2 l
排至腎盂。經由蠕動將尿液推至輸尿管，最後在膀胱儲存，脹尿時則經, B3 ]; \$ \* \6 @+ i
尿道排出。若是腎臟內之集尿管道不正常脹大，就可稱為水腎。因此水
腎本身指的是一形態上之異常，並不代表一定有疾病，但是泌尿道阻塞& [3 a6 ~- o# h! A
是最常見的原因。
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這類病人在過去往往是意外發現腹部腫瘤﹝其實就是脹得大大的水腎﹞
來就醫。此外，泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。有些人則是因% }$ B" ?6 X. P1 ~& y
其他原因做檢查而意外發現。0 [, ^. a5 U; b5 C, ~6 Z! m9 D, s' q

臨床上發現水腎之後首先得找出造成水腎之原因。腎臟超音波是最好的( s: {4 M/ W# S+ d
工具。除了提供水腎本身嚴重程度之外，還可以告訴我們輸尿管及膀胱: f" F& o/ e3 q  _
一部分的狀況。此外，安排膀胱尿道攝影可以區別是否是膀胱輸尿管逆
流造成水腎。一般較輕微的單純水腎只須繼續追蹤，不用外科治療。較  {( t6 L: W5 i1 s, i8 C
嚴重的水腎，往往要考慮是否有尿路系統阻塞的可能性，所以必須安排
靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影來確定。若是確定有阻塞，必須考慮* g' {( _4 O, E1 ^6 @1 n# T- Y
手術，以避免腎臟功能受損。靜脈腎盂攝影可初步評估有無阻塞，並可
提供阻塞的部位是在何處。然而判斷阻塞較為準確的檢查是放射性同位
素攝影。一般採用DTPA合併利尿排出攝影，利用放射性同位素由腎臟排
出時間，不但能知道阻塞程度，而且可算出兩顆腎臟功能各為多少，對
以後追蹤治療有不少幫忙。: v5 W7 o8 _, [0 m8 b
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大部分的病人可經由上述的檢查獲得確定的診斷及治療方針。但是少數
病人可能還要更複雜的檢查，如逆行性輸尿管攝影，電腦斷層攝影等。8 s2 E0 Y$ R* J; t& _) B
近年來由於產前超音波的廣泛使用，使得水腎診斷機會大幅增加。新生" b! K, i* a6 v" `/ M
兒水腎比例較過去大幅增加。這些小朋友往往沒有任何症狀，頂多由有9 }# J! O1 l! Y/ X7 _' E9 t' Z
經驗的醫師可摸到腹部腫塊，這在診斷與治療都引起不少爭議。因為新
生兒腎功能尚未成熟，像靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度就不+ k% }) ]" V3 O" v. {# {; x- Y
理想。因此，在處理上見仁見智。我們建議如果新生兒時期之整體腎功
能明顯流失而放射性同位素攝影有阻塞者，最好考慮手術以挽救腎功能) z0 r; Q( F9 }; Z8 R$ @1 {
。如果新生兒時期之腎功能沒有明顯流失但是有阻塞，可等到一個月大
直接手術。或者到一個月大重複放射性同位素攝影。如果此時患側有阻
塞且腎功能小於40％或明顯退步者，考慮手術。如果此時患側不確定阻# V# |; @8 _5 ~
塞或腎功能大於40％者，可在三個月後再重複放射性同位素攝影。此時
腎功能已較成熟，靜脈腎盂攝影及放射性同位素攝影準確度不錯，已可
當做診斷依據了。如果新生兒時期之腎功能沒有阻塞，只需在三個月後- Y/ X/ v& B( ~
再重複放射性同位素攝影，再依當時狀況判定。
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手術的方式則因阻塞原因不同而異。大多數阻塞性水腎是腎盂輸尿管阻; n4 u: g6 Z7 j- Y
塞﹝ureteropelvic junction obstruction﹞，腎盂輸尿管阻塞發生機
率約為1/1000，男生比女生多兩倍，有2/3發生在左側。以下就形成原
因，臨床症狀，診斷方式，治療，預後，逐一討論。2 y  T# [* i! m6 U! ?

【形成原因通常有下列幾點】2 M1 [$ \8 f1 X6 h3 S' t

1.腎盂輸尿管本身發育之異常—這是最常見的原因。  X9 ^$ M0 M7 g: u. H# ^
2.腎盂輸尿管不正常之彎曲、沾黏。
3.異位血管壓迫。 - C4 G3 Q) A8 ^" f" p1 S
4.先天之息肉或瓣膜。
5.膀胱輸尿管逆流。
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【臨床症狀】

過去是腹部腫塊最多，由於產前超音波的廣泛使用，沒有症狀的病人越- I. c% y6 `( c' C" O$ x5 u
來越多。泌尿道感染，腹痛，高血壓也可能發生。6 F2 \$ F( T- m0 x

【診斷工具】

1.腎臟超音波 + V- \" k5 Z/ x) i
2.靜脈腎盂攝影(IVP) ) w: @& J. p  w+ P3 ]* D
3.膀胱尿道攝影
4.放射性同位素攝影

【治療】3 t9 s! m4 W/ y

1.如患側腎功能小於10％且有症狀者，考慮腎切除。所幸很少有小朋友: m/ s" ]+ W" g( }0 _# A
到如此嚴重。
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2.如患側腎功能大於10％者，考慮腎盂整形術。大多數的病人都接受此
一手術。它是將多餘的腎盂與阻塞的腎盂輸尿管交接處切除，最後將無
狹窄的輸尿管接回腎盂。由於小朋友的輸尿管相當細﹝有時比原子筆心
還細﹞，因此手術成功關鍵在於良好的腎盂輸尿管縫合。一般成功機率
是大於90％。

3.手術常見的後遺症包括腎盂輸尿管縫合滲漏，腎盂輸尿管縫合狹窄，* w- l# d; j# M3 Z$ [. `5 j
出血，術後泌尿道感染，傷口疼痛或不美觀等等。
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【腎盂輸尿管縫合滲漏】
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一般細心縫合者滲漏有限，大多一週內可停止。若是大量而持續漏尿，9 p7 k% K& T5 Z0 Q
則可能是縫合癒合不良，很可能再造成再次腎盂輸尿管阻塞。$ r9 N; I1 k6 L& s

【腎盂輸尿管縫合狹窄】

近年來由於始用極細可吸收線﹝7-0 PDS或7-0 Dexon﹞細心縫合，此問2 }7 u) r. F2 a
題很少再發生。

【出血】7 s2 j* J- Z- [7 w5 q  e' T. s

大多發生在泌尿道感染未控制好就手術者，近年來因抗生素發達，此問1 \+ P" K: T, P5 \
題很少再發生。

【術後泌尿道感染】
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往往是因引流管，特別是經皮穿腎引流管﹝PCN﹞引起。腎盂整形術該選+ f8 x. I. H/ |" D4 T5 R# Y
擇那種引流管一直有爭議，本人只放置一腎外引流管，大約一週後拔掉
，至於輸尿管內留置內管引流或經皮穿腎引流管，本人並不建議使用。+ w# D" l8 f0 _% Z% n- c: F! \7 R' d

【傷口疼痛或不美觀】
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傳統使用腰側切開傷口，較不美觀。一歲以下小朋友可用背側橫切開傷5 e' z4 ^& e5 C7 p# x& d
口，較美觀且術後疼痛減少，住院天數也較短。但此做法並不適用於大
一點的病人。
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【整體來說，手術預後良好】
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近年來由於手術技術進步，即使新生兒時期做腎盂整形術，成功率也達
90％以上。2 W5 P  c8 f' i) z
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【結論】

水腎是一個有複雜風貌的問題，有些只需藥物治療，甚至不用藥物只需
定期檢查，有些則需手術才能保住腎功能。尋找原因，妥善治療，預後
大多很好。萬一需要外科手術，即使在新生兒時期，也有良好的成績。
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本文由【長庚醫院小兒科賴勁堯醫師】提供

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